Съсредоточете се върху моралните теологични съображения за изкуственото хранене и хидратация
Еберхард Шокенхоф
Широко разпространената оценка счита, че всички форми на изкуствено хранене и снабдяването с вода (хидратация) са морално наложителни за всеки пациент, чийто живот може да бъде поддържан по този начин. Той не разглежда нито едното, нито другото като специални медицински мерки, които изискват собствени показания, а по-скоро като необходими компоненти на основните грижи, които се дължат на всеки пациент във всяка точка от хода на заболяването до края. Според този възглед спирането на изкуственото хранене трябва да се разглежда като акт на убийство, тъй като за разлика от спирането на изкуственото дишане пациентът не умира от болестта си, а гладува или умира от жажда поради липсата на калории и течности. Следователно прекратяването на храненето при тези условия трябва да бъде квалифицирано като убийство чрез пропуск, при което смъртта е предназначена и причинена с желание. [1] От тази гледна точка изкуственото хранене, дори ако то може да се извършва само с помощта на медицинска помощ, се разбира като поддържане на елементарна връзка с болния и по този начин като символичен акт на грижа и близост с него.
По отношение на психологическия стрес обаче перспективата на медицинския персонал и роднините също изисква внимание. Мнозина намират за неразумно и несъвместимо със сестринския етос да видят как пациент с кома например постепенно гладува и изсъхва след спиране на изкуственото хранене.
При сравнението полза-тежест, което претегля възможните предимства на изкуственото хранене за пациента, разграничението, предложено от Германската медицинска асоциация, се оказва полезно. В своите насоки за медицински грижи в края на живота това не включва изкуствено хранене и хидратация като такива, а задоволяването на глада и жаждата като основни грижи. Следователно палиативните грижи на пациента не изискват поддържане на физиологични параметри (прием на калории на нивото на основния метаболизъм, достатъчна хидратация), което в много случаи е станало безполезно, а само онези сестрински мерки, които отстраняват субективно изпитвания от пациента дискомфорт. [3]
Силен аргумент в полза на изкуственото хранене и хидратация като част от основните грижи сочи към нашите морални интуиции. Не смятаме ли, че е дълг, дълбоко вкоренен в нашата спонтанна морална преценка, да не позволяваме на друго лице да умре от глад или да умре от жажда, независимо какво е положението му или какви са перспективите му за медицинско подобрение? Осигуряването на храна и течност не създава ли елементарна връзка на солидарност между хората, която никога не трябва да се прекъсва? Не е ли достатъчно да си спомним простата истина, че приемът на храна е една от основните потребности на всеки човек, която ние винаги сме длъжни да задоволяваме, особено когато нуждаещите се вече не са в състояние да го направят сами? Ако е така, вече няма нужда да се претеглят плюсовете и минусите в отделни случаи, тъй като основните предписания на човечеството се прилагат безразборно за всеки човек, независимо в каква ситуация се намира той.
Всъщност не може да се отрече високото символично съдържание на осигуряването на храна и вода на човек, който гладува или умира от жажда. Феноменалното възприемане на жеста на солидарност, чрез който споделяме храната си помежду си и даваме храна на гладуващ човек, обаче неизбежно предполага двойник, който естествено изисква храна. Ако обаче двойникът не е гладен, който жадува за храна, а болен човек, който не изпитва такъв глад, когато изкуственото хранене е спряно, това вече не е същият процес като Гладуването може да се нарече. В последния случай тази фраза е доста подвеждаща, тъй като крие съществени разлики, които поставят под съмнение предполагаемото символично съдържание на изкуственото хранене.
От оригиналния израз на този термин, само оралното хранене чрез хранене, при което помагащият всъщност се обръща към лицето, което получава подкрепа за по-дълъг период от време, може да се разглежда като жест на внимание към пациента. Това обаче не е точно така при другите методи за изкуствено хранене (PEG сонда и интравенозно хранене). Следователно те имат малко символично изразително съдържание; В своя феноменален ход, особено когато се провеждат против волята на пациента, те са по-скоро като принудителна мярка, отколкото като акт на помощ в грижите. По отношение на тяхната структура на действие и дълбочина на намеса, гореспоменатите методи за изкуствено хранене и хидратация във всеки случай са по-близки до други медицински мерки (вливания, изкуствена вентилация, поставяне на катетър), отколкото до подпомагане на храненето по естествен начин чрез хранене на дете или възрастен човек, нуждаещ се от помощ. Тяхната оценка като специална медицинска мярка, която изисква достатъчно индикации за всеки отделен случай, следователно е феноменологично по-обоснована от възлагането на основната грижа, дължима на всеки пациент до края.
Съвсем различно е положението обаче, когато хронично болен човек, който от години е прикован на легло и страда от трайно помътняване на съзнанието, отказва да яде на определен етап от хода на заболяването. Защо това не трябва да се разглежда като знак за наближаване на смъртта? Защо човек трябва да бъде задължен да спре да умира чрез изкуствено хранене и хидратация? Ако пациентът вече не чувства глад и жажда в края на живота си и изрази желанието си да не бъде възпрепятстван да умре, може ли човек да го принуди изкуствено да се храни в името на твърдяно неограничено задължение да поддържа живота? Няма ли такава мярка да има характер на насилствено хранене, което е морално и правно допустимо само в много тесни граници, тъй като представлява намеса във физическата цялост на човек, изискващ оправдание?
Ако болен или умиращ човек има право да не бъде възпрепятстван да умре чрез медицински мерки (които са били непропорционални от самото начало или които са станали непропорционални в определен момент от време), отказът му от изкуствено хранене трябва да се оцени като отказ от лечение и следователно трябва да се спазва. В такава ситуация изкуственото хранене би било несъразмерно средство за поддържане на живота, тъй като само би забавило смъртта, без да има перспектива за подобрение, нещо, което никой - нито умиращият, нито неговият медицински или сестрински персонал - е длъжен да направи. В това съзвездие неприемането или спирането на изкуственото хранене не трябва да се разглежда като акт на убийство, а като легитимна форма на оставяне на смъртта, тъй като липсата на калории не е действителната причина за смъртта, а по-скоро пациентът умира от заболяването си със симптоми в последната фаза на нейното В хода на това човек може да има намалена нужда от храна или възпрепятстване на естествения прием на храна. [4]
Следователно отказът от изкуствено хранене не трябва да се разбира като отказ за предоставяне на помощ, дължима на пациента, като прекратяване на елементарна връзка на човешката солидарност или като емоционално оттегляне от него. Решението да не се занимаваме с изкуствено хранене или да го преустановим се основава по-скоро на разбирането, че трябва да уважаваме и ценим живота, но не трябва да го съхраняваме на всяка цена и с всички възможни средства. Ето защо нито пациентът, който отказва изкуствено хранене, нито неговите роднини и медицински сестри, които уважават това желание, не нарушават задължението за поддържане на живота.
Тъй като това задължение по принцип включва и задължението за ядене, решението за отказ или прекратяване на изкуственото хранене не трябва да се взема лекомислено, а само след като се вземат предвид всички обстоятелства на конкретната ситуация. Такова решение обаче може да бъде основателно и етично защитимо, така че никой да няма право да поставя под съмнение неговите морално достойни причини. По-скоро трябва да се съгласим с анализа на Бернхард Фралинг, който с цялата си чувствителност и замисленост стига до ясен резултат: „Ако се запитате, това трябва ли да бъде изкуствено запазване на вегетативния живот с високите разходи за изкуствено хранене и всестранни грижи в продължение на години - това усилие пропорционално ли е на целта? Трудно ми е да потвърдя това и да го изисквам като лечение като цяло и да очаквам, че това искане ще бъде изпълнено навсякъде, където човек се позовава на християнския образ на човека като основа на лечението. Не бих искал такива усилия за себе си. "[5]
Позоваването на християнския образ на човека не е направено без основание, тъй като църковните болници и институции за грижи често извличат специално задължение към изкуственото хранене като специфика на техния църковен профил. Разбира се, това може да бъде специален мандат на църковните болници и институции за грижи по отношение на социална среда, която все повече се отказва от мерки за поддържане на живота много рано, много преди смъртта да е неизбежна, знак за утвърждаване на живота и желание за търпение Чака да бъде убит. Въпреки това от християнския образ на човека не може да се извлече никакво задължение за безкрайно подпомагане на живота на всяка цена. Подобна идея е напълно чужда на църковната традиция на преподаване, и по отношение на въпроса за обстоятелствата, при които приемът на храна е морално наложителен.
Еберхард Шокенхоф е професор по морално богословие във Фрайбургския университет, член на Германския съвет по етика и редактор на списанието за медицинска етика.
[1] И така, Улрих Айбах: Предварителни директиви - „Моята воля ще бъде изпълнена!?“, Критични съображения на „християнските предписания на Евангелско-лутеранската църква в Бавария“, в: Journal for Medical Ethics 44 (1998), стр. 201-219.
[2] Вж. Мартин Синофзик: Хранене с ПЕГ при напреднала деменция. Етичен анализ, основан на доказателства, в: Der Nervenarzt 78 (2007), стр. 418-428.
[3] Принципи на Германската медицинска асоциация за медицинска терминална помощ, в: Адриан. Холдерегер (изд.): Умиращият с медицинска помощ. Относно евтаназията от медицинска, етична, правна и богословска гледна точка, Фрайбург i. Ue. 1999, стр. 391-393.
[4] Вж. Разследването за диференцирана причинно-следствена връзка в Маркус Цимерман-Аклин, Евтаназия. Богословско-етично разследване, Фрайбург i. Ue. 1997 г.
[5] Когато се съмнявате в живота - изкуствено хранене за пациенти във вегетативно състояние? Принос към дискусията, в: Peter Neuner/Peter Lüning (съст.), Theologie im Dialog, Münster 2004, стр. 57-70, тук: стр. 68.
Първа публикация на статията във fiph-Journal No. 22 (октомври 2013 г.), стр. 6-7.