Сърдечно електрофизиологично проучване Медицински процедури

Електрофизиологичното изследване е минимално инвазивна процедура както с диагностичен, така и с терапевтичен характер, имаща важна роля в оценката и лечението на ритъмни нарушения.

Изследването на сърцето като електрически орган очарова медицинския свят повече от век, но едва в началото на 70-те години се провеждат първите сърдечни електрофизиологични процедури. Електрофизиологията преживява бърз и важен възход, като днес е един от най-важните и динамични под-клонове на кардиологията.

Необходимо оборудване

Оптималният избор на инструменти е от основно значение за електрофизиолога. За картографиране и стимулиране са необходими множество катетри, множество канали за запис и програмируем стимулатор. По-сложните изследвания изискват специални инструменти, поради което е препоръчително да има стая, посветена на електрофизиологични интервенции, съдържаща всички тези инструменти. Също така съществуването на въздушен филтър е от голямо значение в контекста, в който се имплантират сърдечни пейсмейкъри и дефибрилатори. Не на последно място, адекватно рентгенографско оборудване и защитни костюми за лекари и помощен персонал и дефибрилатор са необходими в контекста, в който много пациенти могат да имат злокачествени аритмии.

Технология

Въвеждането на електроди се извършва при спазване на правилата на асептиката и антисептиката, като се използва техниката на Seldinger под радиоскопски контрол и се използва локална анестезия с ксилин 1%. По отношение на съдовия подход, използван за поставяне на сондите, феморалната вена най-често се пробива за вмъкване на сондите за дясното предсърдие (AD), His и дясната камера (RV), докато сондата на коронарния синус може да бъде вкарана или през феморалната вена или по-често през дясната субклавиална вена или дясната вътрешна югуларна вена.

Като цяло, четириполюсните сонди се използват за катетеризация на AD и RD, така че два електрода могат да се използват за откриване и два за пейсър, докато декаполярна сонда се използва за предпочитане за канюлация на коронарния синус.

Квадриполярен катетър се използва за записване на хиксианската електрограма, поставена в преградната купчина на трикуспидалната клапа. Напредването на катетъра по септалната купчина причинява намаляване на амплитудата на предсърдната електрограма, придружено от увеличаване на амплитудата на вентрикуларната електрограма, като между тях може да се наблюдава малко отклонение на появата на "шип", съответстващ на хианска деполяризация.

Измерване на основните интервали

Последователността на прилагане на дразнители по време на електрофизиологичното изследване следва определени стимулационни протоколи, като се обозначава с общия термин на програмирана стимулация.

Предсърдна стимулация позволява измерване на времето за възстановяване на синусовия възел, измерване на антероградната точка на Венкебах, измерване на рефрактерния период на атриовентрикуларния възел.
Основата за измерване на времето за възстановяване на синусовия възел е феноменът "потискане на свръхзадвижването", което е потискане на автоматичността на пейсмейкъра (в този случай синусов възел) чрез стимулация с честота, по-висока от честотата на собствените им изхвърляния. Предсърдната стимулация се използва при различни честоти, съответстващи на следните цикли: 600ms (100/min), 500ms (120/min), 400ms (140/min), 333ms (160/min) и се измерва общото време за възстановяване на синусовия възел ( TTRNS) за всеки цикъл на стимулиране, като интервал от време от последния стимул, приложен към първия спонтанен ритъм на синусите. Нормалната стойност на TTRNS е под 1500ms. TTRNS варира в зависимост от сърдечната честота, така че е необходимо да се измери коригираното време за възстановяване на синусовия възел (TCRNS) чрез изваждане на базовия синусов цикъл (CSB), измерен преди стимулация (TTRNS-CSB = TCRNS). Нормалната стойност на TCRNS е под 550ms.

Физиологичният декрементен характер на атриовентрикуларната нодална проводимост, която се появява с нарастваща честота на предсърдно стимулиране, характеризираща се с прогресивно удължаване на атриовентрикуларната нодална проводимост, се нарича поведение на Wenkebach.
Точката на Wenkebach представлява цикъла, изразен в милисекунди, съответстващ на честотата на стимулация, от която се наблюдава появата на атриовентрикуларен блок степен II Mobitz 1. Тя може да бъде измерена както антероградно чрез предсърдно стимулиране, така и ретроградно чрез камерно стимулиране.

Предсърдно-камерният възел представлява физиологичния път, свързващ предсърдията и вентрикулите. Протокол за предсърдно стимулиране с екстрастим се използва за оценка на атриовентрикуларната проводимост.
Рефрактерният период на предсърдно-камерния възел (PRNAV) се определя като най-дългият интервал на свързване на предсърдната екстрастимула, който не предизвиква камерна реакция. PRNAV обикновено се измерва съответно при два 600ms и 400ms цикъла на стимулиране. Ако е налице камерно-предсърдна проводимост, може да се измери и ретрограден PRNAV. Предсърдното стимулиране с екстрастим, придружено от фиксирана атриовентрикуларна проводимост (а не декрементална, както обикновено), характеризира атриовентрикуларната проводимост през сноп аксесоари. Рефрактерният период на аксесоарния сноп се дефинира като най-дългият интервал на свързване на предсърдния екстрастимул, който не предизвиква допълнителна камерна деполяризация, придружен от изчезването на вентрикуларна предварителна възбуда на повърхностните отвеждания и появата на физиологична декрементална възлова проводимост. Колкото по-кратък е рефрактерният период на снопа от аксесоари, толкова по-високи са вентрикуларните честоти, с риск от камерно мъждене и внезапна сърдечна смърт.

Основен протокол в електрофизиологичните изследвания може да включва:

измерване на базови интервали (PA, AH, HV, QRS, QT)
определяне на времето за възстановяване на синусовия възел при различни стимули
постепенно предсърдно стимулиране до точката на Венкебах
постепенна камерна стимулация до точката на Венкебах
тестване на предсърден стимул

индикации

изследване на синкопи с неизвестна етиология
оценка на риска от аритмии и внезапна сърдечна смърт при миокарден инфаркт, кардиомиопатии, синдром на превъзбуждане
изследване на известни аритмии за идентифициране на механизма на производство и избор на терапевтично поведение
установяване на параметри за кардиостимулация в носителите на пейсмейкъра

рискове

Електрофизиологичното проучване обикновено е безопасна процедура, като рисковете са относително ниски и редки. Най-често пункцията може да бъде усложнена от локален хематом, който обикновено се резорбира сам. Основни усложнения могат да възникнат само в изключителни случаи и включват кървене, сърдечна перфорация с тампонада, белодробна емболия, тежки аритмии, локални или системни инфекции, пневмоторакс, хипотония, остър миокарден инфаркт. Подходът за ляво сърце води до допълнителни усложнения като инсулт, системна емболия и протаминови реакции, използвани за обръщане на ефекта на хепарин.