СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ; Списание Гален

Резюме: Сърдечната недостатъчност е възможният начин за окончателно развитие на всяко сърдечно заболяване. Управлението е сложно и обръща внимание както на основното заболяване, така и на сърдечната недостатъчност, като варира от промени в начина на живот до сърдечни трансплантации.

Резюме: Сърдечната недостатъчност може да бъде последната форма на еволюция на всяко сърдечно заболяване. Комплексът на мениджмънта е насочен към основното заболяване, а също и към сърдечната недостатъчност сама по себе си, варираща от промени в начина на живот до сърдечна трансплантация.

Сърдечната недостатъчност се определя като клиничен синдром, причинен от неспособността на сърцето да осигури циркулационния поток, необходим за покриване на нуждите от O2 на тъканите, или да осигури този поток с цената на повишаване на налягането на сърдечно пълнене, въз основа на аномалия на сърдечната структура или функция . 1 Обикновено се класифицира като остър, представен от две клинични форми: остър белодробен оток и кардиогенен шок, които възникват вторично вследствие на сърдечно увреждане с внезапно начало, както в случай на остър и хроничен инфаркт на миокарда, който е резултат от процес, който прогресивно засяга сърдечната функция.

Тъй като сърдечната недостатъчност е практически възможният начин за окончателно развитие на всяка сърдечна патология, нейното разпространение е високо. В развитите страни около 1-2% от възрастното население има сърдечна недостатъчност, а в тези над 70 години разпространението може да надхвърли 10%, с непрекъснато нарастване през последните десетилетия. 2

Сред причинните фактори на сърдечната недостатъчност изброяваме: исхемична болест на сърцето, клапни заболявания, особено митрална и аортна, хипертония, миокардит, перикардит, различни цитотоксични лекарства (доксорубицин), алкохол, тахикардия, различни дилатационни кардиомиопатии и др. Съществуват редица ускоряващи фактори с незабавно действие, които могат да бъдат обратими или коригируеми и чието действие се припокрива с това на причинния фактор (примитивни). Някои фактори могат да бъдат включени и в двете категории. Преципитиращите фактори могат да бъдат от сърдечен произход: възпаление, токсични, отрицателни инотропни лекарства, миокардна исхемия, нарушения на ритъма или проводимостта, остри механични наранявания и от екстракардиален произход: повишаване на системното или белодробното кръвно налягане, увеличаване на обема, синдроми хиперкинетичен, несъответствие на пациента с хигиенно-диетичния режим или лечение. 1

Патофизиологията на сърдечната недостатъчност е изключително сложна и включва множество клетъчни и неврохормонални механизми, които все още не са напълно изяснени.

Диагнозата на сърдечната недостатъчност е предимно клинична, фокусирана върху симптоми и признаци, от които ще споменем най-типичните. Кардиналният симптом е диспнея (задух), която се появява първоначално при усилие, след това в покой, както при ортостатизъм, но особено при клиностатизъм. Пациентът често заявява, че спи с глава на няколко възглавници. В зависимост от степента на диспнея е измислена проста класификация на сърдечната недостатъчност, която е изключително разпространена в съвременната практика - класификацията NYHA (New York Heart Association). Описани са 4 класа по NYHA:

Клас I: без ограничение на физическата активност, диспнея се появява при изключителни усилия;
Клас II: леко ограничение на физическата активност, диспнея се появява при редовно натоварване (напр. Ходене по равна земя, градинарство);
Клас III: подчертано ограничение на физическата активност, диспнея се появява при малко усилие (например облечена, легнала в леглото, ходене бавно);
· Клас IV: невъзможност да се прави каквато и да е физическа активност без дискомфорт, диспнея в покой. 3

В допълнение към диспнея може да има: умора, намалена толерантност към упражненията, оток на крака, тургигуларен, хепато-югуларен рефлукс, връх шок вляво, тахикардия, протодиастолен галоп, сърдечни шумове, белодробни хрипове.

Параклиничната диагноза е насочена към откриване на етиологията на сърдечната недостатъчност и включва в допълнение към рутинните изследвания, като биохуморални тестове, електрокардиограма в покой, кардиопулмонална рентгенография, трансторакален сърдечен ултразвук и по-сложни изследвания, като: сърдечен ултразвук усилие, коронарна ангиография, сърдечна компютърна томография, сърдечен магнитен резонанс, SPECT (еднофотонна излъчваща компютърна томография), PET (позитронно-емисионна томография) и понякога дори ендомиокардна биопсия.

Прогнозата за сърдечна недостатъчност се определя от редица променливи, както клинични, така и параклинични: възраст, клас по NYHA, съпътстващи заболявания (като бъбречна недостатъчност, диабет, анемия, хиперурикемия), етиология, фракция на изтласкване на лявата камера, ниво на пептид в плазмата натриуретик.

Усложненията са многобройни, засягат прогнозата на заболяването и могат да се дължат на: намален сърдечен дебит, водещ до неадекватна перфузия на органи като мозък, бъбреци, черен дроб, застой (както в сърдечната кухина, с образуването на интракавитарни тромби, така и във венозната система с появата на дълбока венозна тромбоза или белодробна тромбоемболия). Може да се появят и усложнения, причинени от основното заболяване и тези, които са вторични по отношение на лечението. Аритмиите и внезапната сърдечна смърт са сред честите и сериозни усложнения на сърдечната недостатъчност.

В случай на пациенти със сърдечна недостатъчност, самообслужването е изключително важно. Пациентът трябва да разбере причината за сърдечна недостатъчност и защо се появяват симптомите, трябва да знае как да разпознава и наблюдава техните признаци и симптоми, да разбира индикацията, дозите и ефектите на лекарствата, както и техните странични ефекти и, не на последно място, те трябва да разберат важността на спазването на терапевтични препоръки.

Ще представим терапевтичния подход към хроничната сърдечна недостатъчност, двете остри форми, остър белодробен оток и кардиогенен шок, включващ хоспитализация в интензивното отделение и агресивно лечение.

Нефармакологичното управление включва промяна на рисковите фактори, като отказване от тютюнопушене и избягване на затлъстяване, ограничаване на солта, избягване на прекомерен прием на течности, умерен прием на алкохол, наблюдение и предотвратяване на недохранване, избягване на заседнал начин на живот чрез извършване на редовно физическо обучение в рамките на толерантност.

Фармакологичното лечение, в допълнение към терапията, специфична за основното заболяване, включва лекарства, които блокират неврохормоналната активация, като бета-блокери (напр. Карведилол, метопролол сукцинат, бисопролол, небиволол), инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (напр. Еналаприл, рамирпил), ангиотензинови рецептори (напр. кандесартан, валсартан), минералокортикоидни антагонисти (спиронолактон, еплеренон), диуретични лекарства (напр. фуроземид), положителни инотропни лекарства (като дигиталис). Наскоро въведен в насоките, ивабрадин е лекарство, което контролира сърдечната честота при тези със синусов ритъм, но без да има отрицателен инотропен ефект.

Има категория пациенти, които отговарят на критериите за подбор за сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT), която включва инвазивен метод, чрез който в сърцето се имплантира устройство, което осигурява синхронна контрактилитет на сърдечните стени. Това устройство може да функционира и като сърдечен дефибрилатор, препоръчан за първична и вторична профилактика на внезапна сърдечна смърт.

За пациенти със сърдечна недостатъчност в „краен стадий“, които отговарят на определени критерии, може да се използва имплантиране на вентрикуларни помощни устройства, които най-често се използват като мост към сърдечна трансплантация.

1. проф. Д-р И. И. Брукнер. Сърдечна недостатъчност. В: Л. Герасим, Вътрешни болести - сърдечно-съдови и метаболитни заболявания. Букурещ: Медицинско издателство. 2004; 215-277;

2. Mosterd A, Hoes AW. Клинична епидемиология на сърдечна недостатъчност. Сърце 2007; 93: 1137–1146;