Сърбеж при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища Симптоми на чернодробни заболявания Черният дроб
Сърбежът (латински сърбеж) е симптом, който е познат на всеки. Медицински, остър сърбеж, напр. след ухапване от комар или докосване на коприва и хроничен сърбеж, който продължава поне шест седмици. Хроничният сърбеж може да бъде локализиран, т.е.ограничен до определен регион на тялото, но също така и генерализиран, т.е.засяга цялата телесна повърхност.
Хроничният сърбеж е често срещан симптом на много кожни заболявания, но се среща и при множество вътрешни заболявания. За разлика от кожните заболявания, при които сърбежът се появява върху видимо променена кожа, кожата на вътрешномедицинските пациенти обикновено е незабележима. Тези вътрешни заболявания, свързани със сърбеж, включват различни чернодробни заболявания. По-специално, сърбежът се появява в случай на нарушения на жлъчната секреция или жлъчния поток, които също се обобщават като холестатични чернодробни заболявания.
Така нареченият холестатичен сърбеж, който се появява, може да бъде лек и поносим, но може да бъде и тежък и толкова мъчителен, че може да доведе до изразени нарушения на съня и депресия. Причините за този сърбеж все още не са ясно изяснени, поради което възможностите за терапия са ограничени до няколко лекарства и интервенции.
честота
Наблюдението, че жълтеницата е свързана с сърбеж, е описано още през 2 век след Христа от гръцкия лекар Аретей от Кападокия. В наши дни сърбежът е често срещан и понякога непоносим симптом на многобройни, особено холестатични, чернодробни заболявания (вж. Таблица 1) [1,2]. Колко често се появява сърбежът зависи от основното чернодробно заболяване. Сърбежът е определящият симптом на холестазата по време на бременност.
При пациенти с първична билиарна цироза (PBC) и първичен склерозиращ холангит (PSC), сърбежът е преобладаващият симптом и се среща при около 80% от всички пациенти по време на заболяването [3]. По-рядко пациентите с нарушение на оттичането на жлъчката страдат от сърбеж, като например камъни в жлъчните пътища, тумори на жлъчно-каналната система или тумори на панкреаса (вж. Таблица 1). Пациентите с хронична инфекция с хепатит С страдат от сърбеж в около 5–15%, докато този симптом се проявява много рядко при пациенти с хронична инфекция с хепатит В и алкохолно чернодробно заболяване.
Клинични симптоми на холестатичен сърбеж
Сърбежът често е основна тежест за пациентите с чернодробни заболявания и може драстично да намали качеството им на живот, което често се подценява от тези, които не са засегнати. Често лекарят не пита за симптома, поради което е много важно да информирате пациента за наличието и тежестта или ефектите от сърбежа. При някои пациенти мъчителният сърбеж значително ограничава ежедневните дейности и може да причини тежко лишаване от сън. Това може да доведе до умора, умора, депресия и дори мисли за самоубийство. Следователно в редки случаи неконтролируемият сърбеж може да бъде основна индикация за чернодробна трансплантация, дори без чернодробна недостатъчност [4] .
Характерна особеност на сърбежа при чернодробни заболявания е неговият циркаден ритъм, като най-голяма интензивност се посочва във вечерните часове и ранните часове на нощта [1]. Друга специфична особеност на този пруритус е локализацията му по крайниците, особено по дланите на ръцете и стъпалата, въпреки че сърбежът може да възникне и по генерализиран начин [5]. При пациентите от женски пол сърбежът обикновено се влошава предменструално, с хормонозаместителна терапия и в края на бременността. Драскането на кожата често не облекчава холестатичния сърбеж. За разлика от сърбежа при кожни заболявания, няма първични кожни промени при пациенти с чернодробни и жлъчни заболявания. Въпреки това, интензивното надраскване може да доведе до вторични кожни промени като ожулвания на кожата и малки рани (екскориации), кървене и струпеи, а продължителното надраскване може да доведе до сърбящи възли (prurigo nodularis) [6] .
Холестатичният сърбеж обикновено се появява в ранните стадии на заболяването, когато други признаци на чернодробно заболяване като жълтеница (жълтеница), съдови звездички в кожата (паякови невуси) или зачервяване на дланите (палмарен еритем) все още не са изразени.
Причини за сърбеж при чернодробни заболявания
Когато жлъчната секреция или жлъчният поток са нарушени, многобройни вещества, които се нуждаят от жлъчка, включително билирубин и жлъчни соли, се натрупват в тъканите и в кръвния поток. Гръцкият лекар Аретей от Кападокия обясни сърбежа на кожата на иктерични пациенти с изтръпване на жлъчните компоненти. По-малко от две хилядолетия по-късно неговата хипотеза е поне частично правилна, тъй като дренирането на жлъчката от тялото на пациент с пруритус, напр. чрез транскутанен или назално-жлъчен дренаж, тежкият, рефрактерен на терапия сърбеж бързо и значително се подобрява [7,8]. По този начин някои вещества в жлъчката допринасят пряко или косвено за развитието на сърбеж.
В миналото жлъчните соли многократно бяха обвинявани за сърбежа, но корелация между тежестта на сърбежа и концентрацията на жлъчна сол в кръвта или кожата никога не можеше да бъде показана [9]. Много пациенти с повишени концентрации на жлъчна сол, напр. като част от дренажно разстройство на жлъчката, никога не страдайте от сърбеж. Типът заболяване на черния дроб и жлъчния мехур изглежда е по-отговорен за сърбежа, отколкото абсолютното ниво на жлъчна сол.
Женските полови хормони многократно се обсъждат като сърбежни вещества, тъй като пациентите с холестатично чернодробно заболяване съобщават за повече сърбеж и по-тежък сърбеж от пациентите от мъжки пол [10]. Най-високите нива на тези полови хормони са измерени при пациенти с гестационна холестаза, която обикновено започва през последния триместър на бременността и се определя от наличието на сърбеж.
Опиоидите на организма се обсъждат като сърбеж, предизвикващ заболявания на черния дроб от 80-те години на миналия век. Всъщност в кръвта на някои пациенти с PBC са измерени повишени нива на ендогенни опиоиди. Умереното подобрение на сърбежа, причинено от антагонисти на µ-опиоидните рецептори като налоксон и налтрексон, също предполага влияние върху собствения опиоиден баланс на организма [11]. Въпреки това, различни аргументи говорят срещу пряката роля на собствените опиати на тялото като сърбежни вещества, тъй като при пациенти с РВС са установени сравними нива на опиоиди със и без сърбеж [12] и те корелират значително по-добре със стадия на заболяването, отколкото с наличието на сърбеж [ 13]. Някои заболявания на черния дроб и жлъчния мехур засягат собствената опиоидна система на организма, но причинна роля на собствените опиоиди на тялото изглежда малко вероятно.
Хистаминът, основният медиатор на алергичните реакции, също се счита за възможен сърбеж при чернодробни заболявания. В едно проучване нивата на хистамин в кръвта на холестатични пациенти с пруритус са били най-високи [14]. Тези пациенти обаче нямат индуцирани от хистамин кожни промени като зачервяване, подуване или уртикария, а антихистамините обикновено нямат положителен ефект върху сърбежа при чернодробни заболявания. По този начин изглежда малко вероятно хистаминът да е причинен фактор в патогенезата на холестатичния сърбеж.
Наскоро успяхме да идентифицираме лизофосфатидната киселина (LPA) като възможен сърбеж, предизвикващ сърбеж в кръвта на сърбящи холестатични пациенти [12]. Установени са повишени нива на LPA в кръвта на сърбящи пациенти. LPA, инжектиран в кожата, предизвиква дозозависимо поведение на надраскване при мишки. LPA-образуващият ензим автотаксин е значително повишен при пациенти със сърбеж в сравнение с тези без сърбеж. За разлика от всички вещества, за които преди се е предполагало, че са възможни вещества, предизвикващи сърбеж, активността на автотаксин ясно корелира с интензивността на сърбежа. Тези данни показват, че автотаксинът и неговият продукт лизофосфатидна киселина играят ключова роля в развитието на холестатичен сърбеж.
терапия
Възможностите за лечение на сърбеж при заболявания на черния дроб и жлъчния мехур са ограничени до няколко лекарствени и интервенционални терапии. Таблица 2 обобщава настоящите терапевтични препоръки на Европейското общество за изследване на черния дроб (EASL) за лечение на сърбеж при холестатични пациенти [2]. Тези препоръки са включени и в германските насоки AWMF за лечение на хроничен сърбеж (www.awmf.org).
Независимо от това се препоръчва редовното разтриване на сърбящата кожа с овлажняващи кремове, особено след душ. Памучното облекло, което не е твърде тясно, обикновено се понася най-добре от пациента. В допълнение, охлаждането на кожата също обикновено има положителен ефект върху сърбежа. Най-добрият начин да направите това е да използвате кремове, които съдържат ментол. Трябва да се избягва контакт на кожата с ледени пакети или кубчета лед.
Урсодезоксихолевата киселина (UDCA) е основната терапия за много холестатични заболявания като PBC, PSC, холестаза по време на бременност, кистозна чернодробна фиброза и синдроми на детска холестаза. Въпреки че е съобщено, че UDCA е ефективен при лечение на сърбеж при деца с холестатично заболяване, той не е убедително намален при възрастни в големи рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания при пациенти с PBC и PSC. Само при жени с холестаза по бременност UDCA значително подобрява сърбежа и нормализира трансаминазите, недоносеността и теглото на новородените.
Обменната смола колестирамин е първият избор при лечението на холестатичен сърбеж.В няколко малки проучвания колестираминът подобрява сърбежа в рамките на две седмици [15]. Тази абсорбираща смола трябва да се приема като доза от 4 g преди и след закуска и може да се приема до максимум четири пъти на ден. Въпреки това, колестираминът трябва да се приема на разстояние поне четири часа от другите лекарства, тъй като може да инхибира тяхната абсорбция. Нежеланите реакции могат да включват неразположение, газове и диария.
Рифампицин е вторият избор при лечението на сърбеж. Няколко рандомизирани, плацебо контролирани проучвания показват, че рифампицин в дози между 300–600 mg/ден значително подобрява сърбежа [15]. Като страничен ефект, чернодробно увреждане може да се появи при до 12% от пациентите след няколко седмици до месеци. Следователно, серумните трансаминази (ALAT и ASAT) трябва да се проверяват редовно по време на терапията с рифампицин.
Ако рифампицин е неефективен или не се толерира, μ-опиоидният антагонист налтрексон е третият избор.Няколко клинични проучвания показват умерен положителен ефект на налтрексон върху интензивността на сърбежа в дози между 25-50 mg/ден. Това лекарство обикновено се понася добре при продължително лечение [15]. Тъй като някои пациенти могат да получат тежки опиоидни симптоми на отнемане в началото на терапията, лечението с налтрексон може да започне с ниски дози от 12,5 mg/ден. За да се предотврати ефект на привикване със свързания рецидив на сърбежа, се препоръчва лечението да се прекъсне в два дни от седмицата.
Сертралин е селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин и често се използва като добре поносим антидепресант. При холестатични пациенти сертралинът умерено подобрява интензивността на сърбежа и поради това се счита за четвъртия избор [16] .
Експериментални терапии
Ако нито едно от споменатите до момента лекарства не показва положителен ефект върху сърбежа, може да се обмисли експериментално лечение. Тези терапии включват ултравиолетово лъчение на кожата, различни лекарства и инвазивни процедури като плазмена пареза, терапия с молекулярна адсорбентна рециркулираща система (MARS), плазмена сепарация/абсорбция на аниони и транскутанен и назобилиарен дренаж, които се използват в малки казуси за най-тежкия, иначе неконтролируем сърбеж са използвани успешно [1]. Тези експериментални терапии обаче трябва да се използват само в специализирани центрове за иначе неконтролируем сърбеж.