Спинална стеноза
Спинална стеноза се отнася до колапс на гръбначния канал навсякъде по оста му. Въпреки че състоянието обикновено е резултат от дегенеративни промени (спондилоза), спинална стеноза също може да бъде вродена природа. Гръбначните компоненти, които допринасят за придобитата гръбначна стеноза, включват ставните лица, жълтия лигамент, задния надлъжен лигамент, гръбначните тела, междупрешленния диск и епидуралната мастна тъкан..
Остра и хронична болка във врата и лумбалната област е основен здравословен проблем. 75% от цялото население е изпитвало болки в гърба в даден момент от живота си. Повечето пациенти с остър епизод на болки в кръста се възстановяват без операция, докато 3-5% от тях имат дискова херния, и 1-2% o компресия на нервни корени.
Пациентите в напреднала възраст имат хронични или повтарящи се симптоми на дегенеративно гръбначно заболяване. Прогресивен колапс на гръбначния канал може да възникне самостоятелно или в комбинация с остра дискова херния. Вродената или придобита стеноза излага пациента на висок риск от остри неврологични увреждания.
Спинална стеноза може да предразположи лицето с леки дегенеративни промени в развитието на неврогенни симптоми в началото на живота. Спиналната стеноза е често в цервикалната и лумбалната области. Може да причини цервикална и гръдна стеноза миелопатия чрез компресиране на костния мозък. Спиналната стеноза в лумбосакралната област определя радикуларна болка, неврогенна клаудикация или и двете. Страничната стеноза на гръбначния канал във всяка област води до компресия на нервните корени. Пациентите могат да получат радикуларна болка, слабост и скованост в разпределението на засегнатия гръбначен нерв.
Спиналната стеноза може да причини значителна заболеваемост. Основните симптоми са болка, парестезии и двигателна слабост. Тежката инвалидност и смърт може да са резултат от свързването на цервикалната стеноза и леката травма. Цервикалната и лумбалната стеноза могат да причинят двигателна слабост и хронична болка. Тежката лумбална стеноза е свързана с синдром на опашката.
Лечението може да бъде консервативна или хирургична. Консервативните режими включват почивка, физическа терапия с упражнения за съпротива на параспиналните мускули, подстригване, използване на подходяща постурална биомеханика, нестероидни противовъзпалителни лекарства, аналгетици и спазмолитици. Хирургичната декомпресия е показана при хора, които изпитват инвалидизираща болка, клаудикация, неврологичен дефицит или миелопатия. Съпътстващата стабилизация е запазена за хора, при които има съмнения за нестабилност на сегмента.
Патогенеза на гръбначна стеноза
Цервикална и гръдна стеноза
Патофизиологията на гръбначната стеноза е свързана с гръбначна дисфункция, причинена от a комбинация от механична компресия и дегенеративна нестабилност. С остаряването междупрешленният диск се дегенерира и колабира, което води до образуване на шпори. Това явление е по-често при С5-6 и С 6-7. Дегенерация и необичайно движение чрез нестабилност с антеролистеза и ретролистеза (сублуксация на гръбначните тела) причинява компресия на гръбначния мозък.
Костният мозък е подложен на други наранявания чрез динамично повтарящо се нараняване през нормалните прорези на врата. Тези фактори в комбинация водят до клинична миелопатия.
Други скелетни състояния, които водят до стеноза и деформация на гръбначния канал, са ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит и осификация на задния надлъжен лигамент. Генетични фактори играе роля в географското разпространение на тези условия.
Лумбална стеноза
Патофизиологията на дисковата дегенерация и фурнирната артропатия причинява дискова херния в заднолатералната област, която причинява затваряне на нервни корени. Дегенерация на диска това също води до промени, които засягат стабилността на движенията на гръбначния стълб. Остеофити и шпори образувани по краищата на дисковете се появяват в резултат на нестабилност. Хипертрофия на ставните лица и жълтия лигамент допринася за стеноза на страничния канал с неврогенна клаудикация, радикулопатия.
Централният канал и невропроцесите могат да бъдат компрометирани от туморна инфилтрация, как е метастатично заболяване на гръбначния стълб или инфекциозен спондилит. а абсцес може директно да компресира гръбначния мозък, ако той се съдържа в епидуралното пространство, докато дисхит и вертебрален остеомиелит може да компресира гръбначния мозък след гръбначен колапс. Болест на Paget определя гръбначната стеноза в резултат на уголемяване на гръбначните тела, докато идиопатичното осифициране на задния надлъжен лигамент директно разрушава гръбначния канал в гръдния и цервикалния регион.
Признаци и симптоми при вертебрална стеноза
Цервикална и гръдна стеноза
Вродената гръбначна стеноза може да предразположи към миелопатия в резултат на лека травма или спондилоза. Цервикалната спондилоза се отнася до дегенеративни промени, свързани със стареенето. Тези промени включват дегенерация на междупрешленния диск, колапс на дисковото пространство, образуване на шпори, хипертрофия на ставните лица и жълтия лигамент, всичко може да доведе до колапс на гръбначния канал. Спондилоза цервикална миелопатия се отнася до клиничната картина, определена от тези промени. Това е най-честата причина за дисфункция на гръбначния мозък при възрастни над 55 години. Дегенеративни промени в шийните прешлени се наблюдават при над 95% от асимптоматичните хора на възраст над 65 години. Смята се, че миелопатията се развива при 20% от хората със спондилоза.
Първоначалните симптоми могат да бъдат фина загуба на сръчност на ръката и проксималните долни крайници, без болка във врата или ръката. С прогресията се появява спастична квадрипареза. Патологични рефлекси като знак на Хофман, клонус, рефлекс на Бабински могат да се увеличат рефлекторна хиперрефлексия. Някои пациенти също имат атаксия, свързана с компресия на спиноцеребеларните пътища.
Ако има свързано затваряне на цервикалните корени, пациентите експериментират остра радикуларна болка в засегнатата ръка с парестезии и слабост. В зависимост от нивото, някои рефлекси на горните крайници могат да бъдат депресирани или да липсват. Мъжете на възраст над 55 години са най-засегнати.
Лумбална стеноза
Неврогенна клаудикация
Болката от неврогенна клаудикация е изострени от двуногата позиция и спускането по стълбите и се подобрява от легнало положение на тялото, лумбална флексия, седене по гръб и седене. Болка от неврогенна до съдова калцификация не се влошава от колоездене, катерене и лумбална флексия и не се облекчава от почивка. Пациентите компенсират симптомите чрез флексия напред, бавна походка и ограничени разстояния за ходене. За съжаление, тези компенсаторни мерки, особено при по-възрастните жени с остеопороза, насърчават прогресията на заболяването и фрактурите на гръбначните прешлени. Болката излъчва надолу в неврогенна клаудикация, в сравнение с облъчване нагоре на крайниците в съдовата система.
Разграничаването между неврогенна и съдова клаудикация е важно, тъй като лечението и последиците са различни. Съдова клаудикация е проява на периферни съдови заболявания и артериосклероза. При физикалния преглед пациентът с неврогенна клаудикация не трябва да има артериални шумове, артериалният пулс на pedios трябва да е нормален и нарушенията на оцветяването на кожата, тургора и температурата трябва да отсъстват.
Еволюцията на гръбначната стеноза
Синдром на хвощ има следните симптоми: задържане на урина, анестезия на седалището, загуба на ректален тонус, загуба на бубокавернозен рефлекс. Бавното прогресиране на лумбалната медуларна дисфункция обикновено води до усещане за тежест в краката, подобрено само от периоди на почивка. Рядко синовиална киста на ставните лица ще доведе до тежка стеноза и развитие на подостра радикулопатия, характеризираща се с болка и слабост.
Диагностична
Образни изследвания
рентгенография Страничното извеждане на гръбначния стълб е най-полезният образен метод. Спондилозата възниква като извита костна хипертрофия по страничните и задните ръбове на лицата на страничните тела. Хипертрофираните ставни лица се виждат най-добре при наклонена деривация, когато също се визуализира колапсът на лумбалното и цервикалното неврофорамично пространство. Нарушаването на псоасния мускул може да означава паравертебрален абсцес или тумор.
Компютърна томография оценява спиналната стеноза с най-малък диаметър. Сканирането на маточната шийка може да бъде подобрено чрез използване на интравенозни контрастни вещества за засилване на епидуралните вени и по-добро определяне на краищата на епидуралните пространства. Интензификацията на епидуралната фиброза е максимална веднага след операцията. Параспиналните маси могат да имат калцификации или да изглеждат кистозни или с течни колекции в случай на абсцеси. Във всички случаи ще се определи връзката между масата и централния, страничен гръбначен канал и неврофорамена.
Магнитен резонанс показва остеофити и калцирани дискови структури, маси от епидурална мека тъкан. След интравенозно приложение на контраст, възпалителни промени, екстрааксиални тумори, стресови реакции на гръбначните тела показват повишени сигнали за поглъщане.
Сцинтиграфско сканиране показва зони с повишена активност, свързани с плата на гръбначните тела, ставните лица и uncovertebral ставите. Медицински заболявания, свързани с костите: Болест на Paget показва повишено усвояване на радионуклиди. Метастатичните заболявания са свързани с повишено усвояване в анормалната костна област.
миелография документира стеноза на канала и остава по-добър при оценката на херния на лумбалния диск. Усложненията на процедурата включват гръбначно главоболие, гърчове, алергична реакция и гадене.
Електродиагностиката включва електромиография, нервна проводимост и соматосензорни предизвикани потенциали, всички оценяват функцията на нервните корени и периферните нерви. Те откриват радикулопатия, лумбосакрална плексопатия, периферна невропатия и мононевропатия.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: ахондроплазия, несъвършена остеогенеза, ревматоиден артрит, спондилодискит, остеопороза, болест на Paget, рак на простатата и гърдата с метастази.
Лечение
Консервативна терапия
Хирургична терапия
Хирургията за стеноза е показана при хора с значителна миелопатия, значителна радикулопатия и клаудикацияще. Възможността за декомпресия това зависи от медуларната област, гръбначния стълб и анатомичната природа на компресиращите елементи. Има противоречия относно необходимостта съпътстваща стабилизация което обикновено е запазено за случаи на груба нестабилност.
За шийния отдел на гръбначния стълб се водят спорове относно превъзходството на предишния или по-добър подход. Декомпресивна задна ламинектомия изгодно е при многостепенна болест и вродена стеноза. Но това може да доведе до нестабилност и кифотична деформация. Някои хирурзи го предпочитат ламинопластика за да се запази целостта на задните елементи и сместа. Едновременната употреба на артродеза и фиксиране намалява риска от заден подход.
Преден подход за цервикална декомпресия разглежда патологията на дискова херния и образуване на шпори. Този подход може да се използва при всяко подравняване на гръбначния стълб. Disectomiile може да се извърши със или без съпътстващо сливане.
За лумбалния гръбначен мозък декомпресионна хирургия се практикува чрез многостепенна ламинектомия и фораминотомия за декомпресия на корен. В зависимост от компресивната патология може да е необходимо частични или тотални фейсектомии и дизектомии. Като цяло се използват техники за странична микродекомпресия hemilaminectomiile вместо пълни ламинектомии за запазване на биомеханичната цялост на задната лента за опън.
трябва стабилизиране чрез сливане или фиксиране на лумбалния гръбначен стълб все още е спорен. Динамична стабилизация и мобилни устройства те придобиха популярност благодарение на защитата на съседните сегменти.