СПИН какви новости при лечението на l; ХИВ инфекция през 2001 г. Swiss Medical Review
обобщение
Тройните терапии намаляват смъртността на пациентите с ХИВ от появата им през 1996 г. на цената на голям брой таблетки и значителна токсичност. Съвременните данни предполагат, че започването на лечението може да бъде отложено, когато CD4 клетките са по-големи от 350. По същия начин, използването на лекарствени комбинации без антипротеази от първа линия е позволило значително опростяване на тройните терапии. Предварителните проучвания показват, че е възможно лечение на пациенти с хепатит С, коинфектирани с ХИВ и хепатит С, дори ако вирусологичната ефективност все още не е доказана в дългосрочен план. И накрая, въпросът за достъпността на анти-ХИВ лечението в южните страни възниква остро с оглед на високото разпространение на ХИВ сред тези популации и честите съпътстващи заболявания с туберкулоза.
Тройни терапии
Тройните терапии значително намаляват смъртността на ХИВ-позитивните пациенти след въвеждането им през 1996 г. Оттогава е постигнат значителен напредък за опростяване на тези лечения (режими без антипротеази, режими при еднократен дневен прием, периодични лечения) и намаляване на нежеланите ефекти от които страдат две трети от амбулаторните пациенти. 1 Целта е да се подобри съобразяването с пациентите, но също така в дългосрочен план да се предотврати появата на резистентност. Предложени са различни стратегии за лечение и препоръките за започване на антиретровирусна терапия са се променили поради дългосрочна токсичност (липодистрофия, метаболитни нарушения). По този начин настоящите препоръки предлагат предписване на тройна терапия само когато CD4 клетките са под 350 2 (Таблица 1).
В тази статия ще опишем начините на опростяване на лечението, периодично третиране, както и нови молекули, пуснати на пазара. Припомняме в преамбюла различните лекарства, предлагани в Швейцария (Таблица 2). Имайте предвид, че в повечето от клиничните проучвания, цитирани в тази статия, ефективността на терапевтичния режим се измерва с вирусно натоварване (CV) след определен период от време.
Опростяване
„Наивни“ пациенти (без предишно антивирусно лечение)
Ерата на тройната терапия започва през 1996 г. с комбинацията от антипротеаза (PI) с два нуклеозидни инхибитора на ретротранскриптазата (NRTI). Макар и ефективни, тези комбинации са трудни за понасяне в дългосрочен план поради големия брой таблетки, които трябва да се погълнат, и поради краткосрочните (храносмилателни разстройства) и средносрочните (липодистрофия) странични ефекти. Лечението може да бъде опростено чрез заместване на антипротеази: или с абакавир (NRTI), или с ефавиренц (NNRTI).
Комбинацията от абакавир, зидовудин и 3TC се предлага като единична таблетка и позволява тройна терапия с две таблетки на ден. Ефикасността на комбинацията е добра, с изключение на пациенти с висок вирусен товар (> 100 000/ml) (Trizivir ®). 3
От друга страна, беше установено, че комбинацията от зидовудин, 3TC и ефавиренц (една таблетка сутрин, четири вечерта) е по-ефективна от комбинациите с антипротеаза, както е показано в проспективно рандомизирано проучване, сравняващо този режим с референтен режим, включващ индинавир, 3TC и AZT. 4 Ефавиренц обикновено се понася добре (но често присъства в самото начало на лечението с невро-психологичен ефект), с възможно изключение при интравенозни употребяващи наркотици.
Пациенти, които вече са на тройна терапия с антипротеаза
При добре контролирани пациенти на тройна терапия, включително антипротеаза, проучванията показват, че е възможно лечението да бъде опростено чрез заместване на PI с абакавир или ефавиренц.
1. Пациентите, "опростени" с абакавир, имат малко по-висок риск от вирусологичен неуспех в сравнение с пациентите, които са останали на първоначалното си лечение, но този риск се отнася главно до пациенти, лекувани с антивирусни препарати преди ерата на тройните терапии. От друга страна, има подобрение в липидния профил и в някои случаи на липодистрофия след модифицирането на лечението. 6
2. Пациенти, заменили PI с
ефавиренц поддържа отличен вирусологичен контрол, но корекцията на дислипидемия, настъпваща при конвенционална тройна терапия, не е постоянна. 7
Еднократен дневен прием
Опростяването на леченията включва също опростяване на броя на тези лечения; няколко комбинации са тествани за решаване на проблема с многократния дневен прием, който при някои пациенти е причина за лошото спазване.
Определен брой молекули вече се приемат при еднократна ежедневна употреба, други се оценяват. Таблица 3 го обобщава.
Комбинацията от ddI, ефавиренц и 3TC (или FTC) е тествана при повече от 157 пациенти в три проспективни проучвания; 8-10
На четиридесет и осем седмици процентът на пациентите с вирусологичен успех е 75% в проучването в Бергамо (граница на откриване на вирусно натоварване при 50) и 95% в проучването в Монтана (граница на откриване на вирусно натоварване на вирусно натоварване: 400) . Предимството на тройните терапии веднъж дневно би била възможността им да се прилагат под наблюдение (Стратегия за директно наблюдение на лечението, DOTS), както се използва при туберкулоза.
Прекъсващи лечения
Интересът на интермитентните лечения е свързан главно с намаляването на токсичността и разходите, които може да донесе тази стратегия.
Опитът от проучвания за прекъсване на лечението сега обхваща близо 500 прекъсвания в швейцарско-испанското проучване за интермитентна терапия (SSITT), най-голямото продължаващо проучване за прекъсване на лечението. Дизайнът на изследването е следният: четири цикъла от петнадесетдневни прекъсвания и повторно лечение в продължение на осем седмици, след което пълно спиране на лечението за поне дванадесет седмици. Пациентите са описани като „реагиращи”, ако тяхната 12-седмична виремия е по-малка от 5000; 17% от пациентите са реагиращи, но 40% от пациентите са успели да останат нелекувани на дванадесет седмици, като виремията варира между 10 000 и 20 000. Броят на CD4 намалява бързо (медиана от 775 на 600) през първите три месеца, но много по-бавно след това. 11.
Хипотезата, залегнала в основата на първите опити за прекратено лечение, беше тази за самоваксинация: смяташе се, че фактът, че имунната система отново е в контакт с вирусния антиген, може да стимулира имунния отговор и да позволи на пациента да се лекува с ниски вирусни натоварвания . Тази хипотеза не се запазва с оглед на първите резултати (имунологична реактивация се наблюдава по време на прекъсването, но не е свързана със способността да се превърне в „отговор”). Интересно е обаче да се отбележи, че много пациенти могат да останат без лекарства в продължение на няколко месеца без прекомерно намаляване на CD4 лимфоцитите и че предишното лечение, ако бъде възобновено, остава напълно ефективно.