Спешен диабет - какво да правя с кетоацидоза • общопрактикуващ лекар онлайн
Кетоацидозата описва сериозен метаболитен дисбаланс в резултат на дълготраен абсолютен дефицит на инсулин. Причината за това подкисляване в кръвта е твърде високата концентрация на кетонни тела в кръвта. Хората с диабет тип 1 и които не произвеждат собствен инсулин по други причини, са особено изложени на риск. В определени ситуации това ацидотично дерайлиране може да засегне и хора с диабет тип 2. Животозастрашаващите последици в по-голямата си част могат да бъдат предотвратени, като ги разпознаем навреме и действаме правилно.
Пациентите със захарен диабет и кетоацидоза представляват животозастрашаваща спешност.Смъртността е около 2-14% [1]. Ако в организма липсва инсулин в продължение на няколко часа, инхибиторният ефект на инсулина върху липолизата вече не се прилага. Налице е неконтролирано разграждане на мазнините, което първоначално води до мастни киселини и кетонни тела, които водят до свръхкиселяване на кръвта. Кетонните тела са ацетоацетат, ацетон и β-хидроксибутират. Последният е съответният метаболитен продукт при кетоацидоза. Ако концентрацията на β-хидроксибутират в кръвта достигне> 3,0 mmol/l, вероятността за наличие на диабетна кетоацидоза е висока.
Причини за кетоацидоза
Чести причини за кетоацидоза са ситуации, които включват повишена нужда от инсулин, като: Б. Болка, инфекция и възпаление. Забравени или умишлено пропуснати инжекции с инсулин, дефектната инсулинова писалка или помпа също могат да насърчат кетоацидозата. Лечението с инхибитори на котранспортер 2 на натриева глюкоза (SGLT-2) също може да увеличи риска от развитие на диабетна кетоацидоза [2, 3].
Пазете се от инхибитори на SGLT-2
Приемът на инхибитори SGLT-2 води до инсулино-независимо понижаване на нивото на глюкозата. В бъбреците те инхибират повторното усвояване на глюкозата от урината в кръвта. Намаляването на нивото на кръвната захар е придружено от намаляване на концентрацията на инсулин. По този начин инхибиторният ефект на инсулина върху липолизата се неутрализира. В допълнение, лечението с инхибитор на SGLT-2 води до повишаване на нивото на глюкагон, което също насърчава мобилизирането на свободни мастни киселини и триглицериди. Тогава енергията се генерира главно чрез кетогенеза. Високото ниво на кетон причинява гадене на засегнатите и потиска апетита, така че едва ли има някакво повишаване на кръвната захар. В допълнение, глюкозурията все още е повишена. Това крие риск от бързо развитие на диабетна кетоацидоза с почти евгликемични нива на кръвната захар [4] (Фиг. 1).
Разпознайте симптомите своевременно
Как се измерват кетоните?
Измерването на кетоните може да се извърши както в урината, така и в кръвта. Предимството на лентите за урина е, че не се изисква допълнително устройство за измерване. Този метод обаче се счита за доста неточен, тъй като в урината се измерва само метаболитният продукт на β-хидроксибутират, т.е. ацетоацетат. С този полуколичествен метод за измерване, кетоацидозата може да бъде открита много по-късно. Така че, ако искате по-прецизно измерване, трябва да изберете кървавия вариант на измерване на кетоните, при който се измерва β-хидроксибутират [8]. С някои устройства за измерване на кръвната захар (напр. GlucoMen areo 2K от Berlin-Chemie, STADA Gluco Care от Hemopharm GmbH, FreeStyle Precision Neo и FreeStyle Libre от Abbott), както кръвната захар, така и количеството на β-хидроксибутират в кръвта могат да бъдат проверени с различни тест ленти ще.
Кетони положителни: какво сега?
Това може да предотврати престоя в клиниката, ако е необходимо. Ако обаче подкисляването е напреднало дотолкова, че се появи повръщане, незабавно трябва да се извърши стационарен прием. Необходим е и престой в болница, ако симптомите продължават и/или кетоните не са нормализирани. По време на лечението жизнените функции на пациента се наблюдават внимателно и дефицитът на инсулин, течности и електролити бавно се компенсира, за да се избегне мозъчен оток [9] (табл. 2).
Дапаглифлозин за диабет тип 1
Като допълнителна терапия вече е одобрен дапаглифлозин 5 mg (Forxiga) в допълнение към лечението с инсулин при пациенти с диабет тип 1, които имат ИТМ ≥ 27 kg/m2 и при които инсулинът сам не може адекватно да понижи нивото на кръвната захар въпреки оптималната настройка. Следователно, дапаглифлозин е първият перорален антидиабетен агент за лечение на диабет тип 1 [6]. Възможните положителни ефекти от лечението на SGLT-2 инхибиторите биха били: по-продължителни стойности на глюкозата в целевия диапазон, по-ниска стойност на HbA1c без повишена скорост на хипогликемия, загуба на тегло и по-добри стойности на кръвното налягане при артериална хипертония. Проучванията показват, че рискът от развитие на кетоацидоза по време на прием на инхибитори на SGLT-2 е два пъти по-висок при хора с диабет тип 2 и дори 3,5 пъти по-висок при хора с диабет тип 1 [10, 11].
Поради тази причина е изключително важно внимателно да се прецени дали пациентът е подходящ за тази форма на лечение. Независимо от вида на диабета, пациентът трябва да бъде информиран за повишения риск от кетоацидоза и да бъде снабден с подходящ учебен материал и тест ленти за измерване на кетони.