Софагично варикозно кървене - специалисти

Езофагеалното варицеално кървене е обикновено голямо кървене от задръстени разширени вени (варици) в хранопровода (хранопровода) и страшно и животозастрашаващо усложнение на напреднала чернодробна цироза. Има смъртност около 40% през първите 6 седмици. По-новите терапии го понижиха до 15%. 1) PLoS One. 2015 юни 22; 10 (6): e0126525. doi: 10.1371/journal.pone.0126525. PMID: 26098635; PMCID: ... Продължете да четете

Най-важните неща разбираеми

Накратко

Езофагеалното варикозно кървене е обикновено голямо, животозастрашаващо кървене от разширени вени на хранопровода. Възниква като последица от цироза на черния дроб (белези на черния дроб), по-рядко от други хронични чернодробни, сърдечни и белодробни заболявания. Усложненията включват дисфункция на всички жизненоважни вътрешни органи и шок. Той има много лоша прогноза и висока смъртност, особено в контекста на основно чернодробно заболяване.

Диагноза: Ако се открие цироза на черния дроб, трябва да се има предвид варикоза на хранопровода. На ултразвуковото изображение на горната част на корема и черния дроб може да се види портална хипертония. Доказателствата се предоставят чрез огледално (ендоскопично) изследване на хранопровода.

терапия: Ако има кървене, могат да се използват лекарства за понижаване на порталната хипертония (октреотид, терлипресин). Спешната ендоскопия за диагностика (със стабилизирана циркулация!) Води до възможността за ендоскопска хемостаза (различни методи, например лигиране на мястото на кървене и големите вени, които го доставят).

Общ

Вариците на хранопровода са силно разширени, разширени вени в хранопровода, които се образуват в случай на портална хипертония, като цироза на черния дроб. Те водят кръвта от веригата на порталната вена, заобикаляйки черния дроб, до водосборния басейн на горната куха вена и по този начин спомагат за облекчаване на налягането в порталната вена. Можете да кървите внезапно, животозастрашаващо. Високорисковите варици са особено закръглени и имат червени петна по повърхността си. Налични са лекарства, ендоскопски и други интервенционни процедури за профилактика (профилактика) и лечение.

→ Включено facebook ние ще ви информираме за новини на нашия уебсайт!
→ Разберете и управлявайте лабораторните си стойности с помощта на Кръвни стойности PRO лабораторно приложение!

Поява

Порталната хипертония (повишаване на налягането в циркулацията на порталната вена) се причинява от нарушение на изтичането на кръв в областта на черния дроб. Кръвта се връща обратно в далака и червата. Засегнатите вени стават пълни.

причини

Дренажни нарушения (запушвания или стеснения) пред или в черния дроб
- в портата хепатика,
- в черния дроб (напр. цироза на черния дроб) или
- в чернодробните вени (напр. синдром на Budd-Chiari),
проблем с оттичането на кръвта зад черния дроб.
- Значителна сърдечна конгестия: причините могат да се крият
- хронично сърдечно заболяване
- увеличаване на съпротивлението в малката верига, d. H. в белите дробове, като белодробна фиброза или повтаряща се (повтаряща се) белодробна емболия.

последствия

Последиците от порталната хипертония са образуването на отклонения към долната и горната куха вена. Често на хилума на далака има разширени съдове, които насочват кръвта към левия бъбрек или стомах, или отново отворена пъпна вена, които насочват кръвта директно от порталната вена в хилума на черния дроб към коремната стена, където могат да се видят видимо разширени вени (caput medusae). Пълните венозни сплетения, водещи до стомаха, се събират към хранопровода и водят във вените, разположени под лигавицата, които постепенно се разширяват и стават варици. Те могат да се спукат (спукат) и да кървят опасно.

Нарушената коагулация (плазматична и тромбоцитна коагулация), както често се случва при напреднала чернодробна цироза, допринася за риска от езофагеално варикозно кървене.

Повишен риск от кървене с хипердинамична циркулация

Увеличеното байпасиране на черния дроб също води до общи промени, причинени от неадекватна детоксикация на вещества в черния дроб. Те включват по-специално ендотоксини на червата, които обикновено са затворени в черния дроб, но също така и метаболитни продукти като амоняк, който допринася за чернодробната енцефалопатия. Предполага се, че общата тенденция към инфекция, хипердинамичният циркулационен синдром при чернодробна цироза (причинена от тахикардия и периферно понижаване на съдовото съпротивление), е свързана с развитието на веригата около черния дроб.

Диагноза

Варици на хранопровода обаче трябва да се имат предвид

По време на външната проверка могат да бъдат открити обходни вериги: разширени вени в коремната стена или caput medusae,
налице са клинични признаци на чернодробна цироза,
ултразвуковото изследване на черния дроб показва признаци на портална хипертония и отклонения.

Вариците на хранопровода се демонстрират най-добре ендоскопски. Големите варици (диаметър> 5 mm) и повърхностните съдови малформации („червени петна“) се разглеждат като признаци на повишена готовност за кървене.

Усложнения

Голямото езофагеално варикозно кървене обикновено води до силно натоварване на червата с протеини от кръвта, които се усвояват и усвояват. Те претоварват детоксикационния капацитет на черния дроб и по този начин водят до увеличаване на амония в кръвта. Те също така водят до критично спадане на кръвното налягане, което ограничава притока на кръв към жизненоважни органи (мозък, сърце, черен дроб, бъбреци) и по този начин тяхната функция. Това обяснява:

чернодробна енцефалопатия (увеличаване на амония в кръвта поради свързаното с кръвта протеиново натоварване в червата),
хипердинамична дисрегулация на кръвообращението (чрез контрарегулиране на понижаването на кръвното налягане с тахикардия при спадане на кръвното налягане),
шок,
Инфекциозна тенденция,
Чернодробна недостатъчност,
хепаторенален синдром

Първа профилактика на кървене

Ако има повишен риск от кървене и липса на предишно кървене: бета-блокери (като пропранолол) за понижаване на сърдечната честота и по този начин на налягането в спланхничната венозна система. Намалението може да се увеличи с нитрати. Цел: намаляване на порталното налягане с> 20% (контрол чрез измерване на чернодробното венозно оклузивно налягане).

Днес тенденцията е в посока на комбинирана терапия на езофагеална варикозна лигация плюс пропранолол за предотвратяване на първо кървене.

Проучване на 144 пациенти с високорискови варици сравнява ефекта от комбинация на езофагеална варикозна лигация плюс пропранолол само с лигиране. Вероятността за първо кървене в рамките на 20 месеца е 7% в комбинираната група и 13% в групата само с лигатура. 2) Am J Gastroenterol. 2005 април; 100 (4): 797-804
Голямо проучване с 504 пациенти с висок риск (варикуми с голям лумен, „червени петна“) показва 32 кръвоизливи в групата с пропранолол и само 6 в групата с лигатура плюс пропранолол по време на периода на наблюдение; кумулативната вероятност за кървене в рамките на 120 месеца е 13% в групата на пропранолол и 4% в групата на комбинираната терапия. Смъртността обаче е била приблизително еднаква и в двете групи. 3) Clin Mol Hepatol. 2014 септември; 20 (3): 283-90

Терапия за кървене

При остра езофагеална варикозна кървене
- Шоково лечение (предпазливост: прекалено големият заместител на обема може отново да доведе до изпъкване на варици и по този начин до трайно кървене),
- Октреотид или терлипресин за понижаване на порталното налягане (ако ендоскопската хемостаза не може да се извърши незабавно), 4) Scand J Gastroenterol. 2014 февруари; 49 (2): 131-7
При първа възможност езофагогастроскопия (в стабилно кръвообращение) за спиране на кървенето. Инжекциите на Polidokanol са първият възможен метод. В някои случаи ендоскопското лигиране с гумен пръстен може да бъде успешно. Често обаче гледката е твърде лоша за това, така че този метод е запазен за второто изследване в интервала. 5) Int J хепатол. 2012; 2012: 750150. doi: 10.1155/2012/750150.
Ако условията на кръвообращението не позволяват ендоскопия: сонда на пръчица (макс. 12 часа, тогава риск от язви под налягане).
За повтарящо се кървене, което не може да бъде спряно ендоскопски: Трансгугулен интрахепатален стент-шънт (TIPSS) или хирургичен (напр. Портокавален) шунт.
За усложнено кървене (повтарящо се кървене, което е трудно да се контролира при цироза на B или C стадия на детето): октреотид или терлипресин + антибиотици.

Профилактика на повторно кървене в хранопровода

Езофагеално варикозно лигиране: След езофагеално варикозно кръвотечение лечението с ендоскопско лигиране показва по-добър превантивен ефект върху повторното кървене от пропранолола. След средно проследяване от 121 пациенти в продължение на 25 месеца, 23 пациенти в групата на Ligarur и 35 пациенти в групата на надолол плюс изосорбид динитрат развиват повторно кървене. 6) Гастроентерология. 2002 септември; 123 (3): 728-34
СЪВЕТИ: Трансгугуларният портосистемен шънт (TIPSS) превъзхожда ендоскопското лигатурно лечение по отношение на профилактиката срещу повторно кървене. В проучване върху 190 пациенти със средно време за проследяване от 20,7 месеца в групата TIPS и 18,7 месеца в групата за лигиране, 11 пациенти в групата TIPS са имали повтарящи се кръвоизливи, в сравнение с 31 в групата за лигиране. Групата TIPS също се представи значително по-добре по отношение на оцеляването (след 1 година 92% срещу 79%, след 2 години 89% срещу 64,9%). 7) World J Gastroenterol. 2012 декември 28; 18 (48): 7341-7 Неотдавнашно китайско проучване стига до подобен резултат по отношение на вторичната профилактика. 8) J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2017 август; 37 (4): 475-485. doi: 10.1007/s11596-017-1760-6. Epub ... Продължете да четете
Оперативен портосистемен шънт: според оценка на Cochrane изглежда, че има малко по-висок процент на успех от TIPSS. 9) Cochrane Database Syst Rev. 2018 31 октомври; 10 (10): CD001023. doi: 10.1002/14651858.CD001023.pub3. PMID: ... Продължете да четете

→ Информираме ви за новини на нашия уебсайт чрез facebook!

Препратки

Автор на сайта е проф. Д-р. Hans-Peter Buscher (вж. Правното известие).