Случаи на диария, диагностика; терапия
Случаи на диария, диагностика и терапия Клиника по гастроентерология и хепатология Университетска болница Цюрих Случай 1 58-годишна жена с диария в продължение на 2 дни Диария водниста 10 пъти на ден, дори през нощта Няма кръв Няма температура Леки спазми в корема преди изхождане Не дехидратирана История: Внучката също няма диария Антибиотици Без пътуване Досега здрави: BD лекарства Аспиринкардио Въпроси: Остра диария Остра диария: Култура? Култура? Проблеми: левкоцити в изпражненията? Хемокултен? Скъпи 1,5 5,8% положителни култури на изпражнения След 2 дни инфекция: само 20% положителни доказателства. Емпирична терапия с антибиотици? Имодиум?
Остра диария: култура Остра диария: левкоцити? Хемокултен? 1. 2. 3. Родна диария пътуване диария диария след антибиотици (> 3d хос., Chemothera) диария> 7 дни (ХИВ, химиотерапия) селективно предписва култури премахване на културата възможно най-рано + кървава диария треска преди емпирична Th. Campylobacter Salmonella Shigella E. coli O157: H7 Clostridium diff. Култура и токсин Gardia/Crytospor Cyclospora Isospora belli Microsp/M.avium процент 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Camplyobacter jejuni Salmonella Shigella STEC O157 Окултна кръв История на кръв в изпражнения Slutsker et al. Ann Intern Med 1997; 126: 505 Остра диария: бели кръвни клетки? Хемокултен? Остра диария: Антибиотици Емпирична терапия: Салмонела левкоцити 11-86% Хемокултна 7-100% Пътуваща диария: Еднократна доза или 1-5 дни (Ципроксин 500 mg 2/ден, Нороксин.) Много рано Шигела 85-95% 34-73% местни хора Диария: + Кървави изпражнения/треска 1-5 дни (Ципроксин 500 mg 2/ден, нороксин.) Campylobacter STEC O157 25-80% 42-65% 38-83% 72-83% Диария след антибиотици: вижте по-долу Clostridium diff 28-40% не Специфична терапия според патогена www.idsociety.org www.idsociety.org NEJM 350: 38-47,2004
Въпроси: култура? Остра диария левкоцити в изпражненията? Хемокултен? Емпирична терапия с антибиотици? Имодиум? Не Не Не Възможно (Не) Само при кървава диария Лоша AZ треска Епидемично подозрение> 50% положително при инвазивни микроби Може да помогне при вземането на решение за емпирична терапия Няма налични данни Не С диария на пътника o.k. С естествена диария по-скоро не С кървава диария/треска Случай 2 65-годишна жена доста запек в продължение на години Ново: Повишаване на диарията (разхлабено изпражнение) в продължение на няколко месеца В противен случай асимптоматично Тегло намалява с 2 кг за около 6 месеца (?) Хемокултен 2 х отрицателен, Паразити отрицателни, бактериално отрицателни Hämoccult полезен? ДА НЕ Haemoccult - често се злоупотребява! Sharma et al. Am J Gastroenterology 2001; 96: 1256-1260 Преглед на 1000 пациенти в болници в САЩ: 421 пациенти с FOBT (хемокултен) 53% положителен резултат 70% неподходящи 17% вече V.a. GI кървене 30% колоноскопия Заключение на авторите: FOBT е забранен в болниците! Колоноскопия Хронична диария (разследване) Основни изследвания: Кръвна картина, чернодробни стойности, CRP, Ca, VitB12, Folsr. Стойности на щитовидната жлеза Спрусерология (ХИВ?) Диети, лаксативи, инконтиненция? Мазни изпражнения Американски корем еластаза в изпражнения История на изпражненията Без мастни изпражнения 1. Колоноскопия 2. Гастроскопия
Какви причини за диария могат да бъдат открити при ендоскопия? Какви причини за диария могат да бъдат открити с гастроскопия? Колоноскопия за: Рак на дебелото черво Дивертикулоза (стеноза) Колит улцероза Микроскопичен колит полип Чревна туберкулоза Исхемичен колит Болест на присадката срещу гостоприемник Гастроскопия за: болест на Менетрие Mb. Whipple Sprue Тропическа ела Abetalipoproteinemia Hypo-/Agammaglobulinemia Prevalence Sprue Fasano Gastroenterology 2001; 120: 636-651 IBS: Колко имат Sprue? Sanders et al. DDW 2001, Резюме 103 Страна на разпространение на разпространението от скрининг клинична диагноза 300 пациенти с IBS (критерии Рим II) 300 здрави Дания 1: 500 1: 10 000 Финландия 1: 130 1: 1000 Германия 1: 500 1: 2300 Италия 1: 184 1: 1000 Само 50% имат Холандия 1: 198 1: 4500 класически симптоми Норвегия 1: 250 1: 675 Швеция 1: 190 1: 330 Англия 1: 112 1: 330 САЩ 1: 111 1: 10 000 MW 1: 266 1: 3345 Спри: 4.7% или 1:21 серология на спру (AGA + AEG IgA/IgG), ако е положителна: гастроскопия с биопсия: 0,7% или 1: 150
Изясняване на диарията в зависимост от констатациите на изпражненията Изясняване на диарията в зависимост от констатациите на изпражненията> 250 g изпражнения/du/o стеаторея и/o малабсорбция> 250 g изпражнения/d 250 g изпражнения/du/o стеаторея и/o малабсорбция> 250 g Изпражнения/d 250 g изпражнения/du/o стеаторея и/o малабсорбция> 250 g изпражнения/d 250 g изпражнения/du/o стеаторея и/o малабсорбция> 250 g изпражнения/d 125: осмотична диария 50-125: смесена осмотична- Секреторна диария 250 g изпражнения/du/o стеаторея u/o малабсорбция Причини: Инфекции Язвен колит Болест на Crohn Микроскопичен колит Невроендокринни тумори Лаксативи Sprue Лимфоми> 250 g изпражнения/d Осмотична диария Секреторна диария 10/d) Загуба на тегло 10 kg, леко непоносимост към глюкоза: Множествени чернодробни метастази Диагноза: невроендокринен тумор
Скрининг на невроендокринни тумори Скрининг на невроендокринни тумори 2 х 5 хидроксииндол оцетна киселина (в 24-часовата урина) Кожни промени, нов диабет, секреторна диария Вещество P Панкреатичен полипептид Хромогранин A VIP евентуално гастрин ЗАКЛЮЧЕНИЕ Случай 3 Случай 4 В неясни случаи видът на изпражненията определя поне веднъж теглото на изпражненията Малко специфично търсене на непоносимост към лактоза си заслужава Скрининг за невроендокринен тумор проста 28-годишна жена се върна от Тайланд преди 3 седмици в Тайланд: самолечение с диария с ципроксин (3 d 2x500 mg) Има ли смисъл? ДА НЕ
Случай 5 45-годишен пациент от затвор, назначен за болест на Crohn ED на 18-годишна възраст до St.n. Илеозоекална резекция Няма лекарства НОВО: след кървава диария, корем DS L> R случай 5 КТ ентерография (външна): 2 сегмента на увеличена чревна стена Колоноскопия: илеит, дебело черво нормално Терапия: 5-ASA + будезонид Проследяване: подобрение, по-малко диария и болка -> Случай на азатиоприн 5: 3 месеца по-късно случай 5 stat. Прием с кървава диария под будезонид + азатиопринова треска, втрисане, отслабване DS по целия корем Clostridium diff. Отрицателен токсин А
Случай 5 Псевдомембранозен колит Ендоскопски находки и хистология неубедителни Терапия от случай 5? Солумедрол 250 mg IV за 3 дни? Метронидазол 500 mg перорално Ванкомицин 125 mg перорално 3 пъти на ден 4 пъти дневно рифаксимин 400 mg перорално 3 пъти дневно клиндамицин 500 mg перорално Случай 5, лекуван 4 пъти на ден външно: - Метронидазол 500 mg 3 пъти на ден - Лактобацилус (Lacteol) ? -> БЕЗ ПОДОБРЕНИЕ
Дело 5 дело 5 i.v. Метронидазол, Стоп: Будезонид Въздържание от храна Ванкомицин чрез стомашна сонда -> значително подобрение -> диагноза: IBD + тежък CDI, без колектомия CDI като рисков фактор при IBD Rodemann et al. Clin Gastro Hep 2007 Сейнт Луис 3 397 пациенти с IBD (1998-2004) CD: удвоен от 9,5 22,3/1000 записа UC: утроен от 18,4-57,6/1000 записа () CDI и IBD други фактори 2/3 3/4 от инфекциите у дома придобити Свързани с хинолони 39% без ABX през последните 2 месеца Засягане на дебелото черво и имуносупресия като RF тежко заболяване (20% колектомия) без псевдомембрани множество отстраняване на изпражнения за диагностика
Ефикасност на Metronidazole Fernandez JCG 2004 61/99 62% Musher CID 2005 161/207 78% Pepin CID 2005 323/435 74% Ефикасност на Metronidazole Pepin CID 2005 IDSA проучване преминаване към проучвания на Vancomycin в Канада (Квебек) 1991-2002 2003-2004 66/688 (10%) 112/434 (25%) p 15 000> 50% повишаване на креатинина Усложнен тежък CDI илеус колит Неуспех на терапията Метронидазол 500 mg 3 пъти дневно 250 mg 4 пъти дневно Vancomycin p.o. 125 mg 4 пъти дневно ванкомицин p.o. 500 mg 4 пъти дневно + метронидазол i.v. 500-750 mg на всеки 8 часа При илеус: Ванкомицинови клизми DDW, Чикаго 2009 г. Заключение Случай 5 стари бъгове нови трикове (BI Nap 1) CDI нарастващ проблем - придобити в обществото тестове за изпражнения на IBD не винаги са чувствителни Лекувайте тежко заболяване правилно Случай 6 водна диария, ИТМ 15 часа. рестриктивна анорексия при младежи НСПВС при артралгия Заместен хипотиреоидизъм Отрицателни култури на изпражненията, отрицателна серология на изпръскване, анализ на мазнините в изпражненията нормално, еластаза норма
Колоноскопия Хистология Първо описание: Определения Микроскопичен колит (MK) Колагенен колит 1976 Lindstrom CG. Pathol Eur 1976; 11 (1): 87-9 Микроскопичен колит 1980 Прочетете NW. Гастроентерология 1980; 78: 264-71 Лимфоцитен колит 1989 Lazenby AJ. Hum Path 1989; 20: 18-22 Диагностична триада: Хронична, водниста диария. Нормална колоноскопия. Патологична хистология
Лекарства и колагенен колит Лекарства и лимфоцитен колит Fernandez-Banares et al; amj Gastroenterol 2007; 102: 324 Fernandez-Banares et al; amjgastroenterol 2007; 102: 324 Лечение на микроскопичен колит 1-ви етап: Лоперамид 2-16 mg/d 2-ри етап: Будесонид 9mg/d Заключителен случай 6 Помислете за микроскопичен колит в случай на: водниста диария> 4 седмици + ксеростомия + ставни проблеми + псориазис женско специфично лекарство 3-то ниво: стероиди 10-60 mg/d продължителност на терапията 8 седмици