Скрининг за колоректален рак, който е нов през 2019 г.
Скрининг за рак на дебелото черво: какво е новото през 2019 г.?
Първо публикувано: 20 март 2019 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.127.1.2019.2249
Резюме
Обобщение
Миналата година бяха направени редица предложения за промяна на скрининга за колоректален рак. По този начин, голямо американско научно общество предложи възрастта за започване на скрининга да бъде 45 години. Това предполага, че това ще доведе до откриването на лезии на предшественици по-рано, но ще генерира значителни допълнителни разходи.
Най-добрият скрининг инструмент остава колоноскопия; Френското дружество по гастроентерология публикува критерии за качество на колоноскопията.
Ще се опитаме да обобщим тези промени в нашата статия.
Колоректалният рак е втората водеща причина за смъртност от рак в света (1) .
Всички доказателства, натрупани през последните тридесет години, показват, че ранното откриване на колоректален рак с помощта на скрининг значително увеличава шансовете за лечение и оцеляване. Освен това скринингът подобрява степента на превенция на колоректалния рак.
Скринингът за колоректален рак (RCC) в общата популация започва на 50-годишна възраст, в съответствие с действащите препоръки (2) .
Въз основа на неотдавнашни епидемиологични данни (3), които показват увеличаване на честотата на рак на RCC сред населението на възраст под 50 години, ползите и рисковете бяха преразгледани, а Американското общество за борба с рака миналата година препоръча намаляване на възрастта за скрининг от 50 до 45 години за всички лица със среден процент на риск.
Според Американското общество за борба с рака тази препоръка се основава на ясни доказателства за ползи, но по-малко доказателства за съотношението полза/риск (4) .
Опциите, използвани за скрининг на колоректален рак, са (2):
фекален имунохистохимичен тест (FIT - фекален имунохимичен тест) или хемокултен тест (високочувствителен тест на фекална окултна кръв на базата на гваяк - FOBT): на 1 година;
КТ колонография (виртуална колоноскопия с помощта на рентгенови лъчи): на 5 години;
ендоскопска капсула от второ поколение на дебелото черво (за визуализация на проксималното дебело черво при пациенти с непълна предишна колоноскопия или за тези, при които колоноскопия не може да бъде извършена): на 5 години;
сигмоидоскопия: на 5 години или 10 години.
Ако един от скрининговите методи, различен от колоноскопия, е положителен, пациентът се нуждае от колоноскопска оценка възможно най-скоро.
Хората с висок риск от лична или фамилна анамнеза за колоректален рак, възпалителни заболявания на червата, анамнеза за радиационно излагане на корема или други фактори, които повишават риска от колоректален рак, трябва да започнат скрининг по-рано от 45-годишна възраст и да бъдат скринирани по-често, за предпочитане чрез колоноскопия (2) .
Също така подобна на дилемата кога да започне скрининг е дилемата кога да спре скрининга.
Американската работна група за превантивни услуги препоръчва решението за скрининг на пациенти на възраст между 76 и 85 години да бъде индивидуално. При пациенти над 75-годишна възраст, които не са преминали предишен скринингов тест, ползата от скрининга е ясна и ясна, докато за тези, при които скрининговите тестове преди 75-годишна възраст са били отрицателни или продължителността на живота е под 10 години продължаването на скрининга след тази възраст носи малка полза и не се препоръчва (5) .
Има плюсове и минуси за препоръчване на скрининг на 45-годишна възраст.
Между 2000 и 2013 г. честотата на RCC се е увеличила с 22% при хора на възраст под 50 години (4). (Наистина ли е увеличение или може да се дължи на все по-честото използване на колоноскопия?) За риска от колоректален рак възрастта е важна, но има и други фактори, като мъж, роднина от първа степен. с колоректален рак, висок индекс на телесна маса, метаболитен синдром, тютюнопушене, диета, употреба на някои лекарства. В този контекст персонализираната препоръка за скрининг, като се вземат предвид други рискови фактори, заедно с възрастта, е най-подходящото отношение (4) .
Реалното спазване на скрининговите програми е между 15% и 20% (4). При такова придържане ефективността на скрининга ще зависи по-малко от възрастта и повече от това кой от тези на възраст между 45 и 49 години кандидатства за скрининг.
Ползата е много по-малка, ако скринингът представи хора без рискови фактори (млади жени, непушачи, в добро физическо състояние, здравословен начин на живот, без фамилна анамнеза за колоректален рак) в сравнение с хора с рискови фактори (мъже, заседнал, с висок ИТМ, нарушен глюкозен толеранс, консуматори на червено месо с анамнеза за възпалително заболяване на червата).
Най-очевидните ползи са увеличаването на степента на превенция на RCC и откриването му в лечим етап в млада и продуктивна възрастова група. Друга полза би била намаляването на разходите за хирургични грижи, химиотерапия и имунотерапия чрез откриване на рак в ранен стадий.
Недостатъците на новата препоръка са свързани с разходите, които здравната система трябва да поеме, и възможността неинвазивният скрининг да е фалшиво положителен, което предполага необходимостта от колоноскопия - метод, който консумира значителни материални и човешки ресурси.
Как тази нова препоръка трябва да бъде включена в клиничната практика?
Най-добрият метод е което интегрира индивидуалния риск на пациента за RCC. Това може да се определи чрез прилагане на съществуващи системи за стратификация на страните като телефонни приложения или инструменти. Основна роля ще принадлежи на семейния лекар.
Практическият начин за определяне на риска се основава на три въпроса към пациента (4):
1. Имате роднина от първа степен със синдром на RCC или Lynch (синдром на наследствен неполипозен колоректален рак), диагностициран преди 50-годишна възраст?
2. Имали сте диагностициран CRC или полипи на дебелото черво преди 50-годишна възраст?
3. Имате трима или повече роднини с CCR?
Всеки индивидуален отговор с "да" на поне един въпрос се счита за голям риск за RAC. Също така, по-рентабилен и рентабилен подход може да бъде оценката на всеки човек на възраст между 45 и 49 години за рискови фактори (мъже, висок ИТМ, фамилна анамнеза, минало пушене). или текущо възпалително заболяване на червата или отговорете с „да“ на един от трите въпроса по-горе) и:
а) препоръчване на отлагане на всеки преглед до 50-годишна възраст, когато няма рискови фактори;
б) неинвазивен скрининг за наличие на един или два рискови фактора;
в. ендоскопски скрининг за повече от два рискови фактора (4) .
Целта на скрининга е да се намали честотата и смъртността на колоректалния рак. За да се постигне тази цел, е необходимо тестовете за откриване на предракови лезии с висок риск от RCC в ранните, лечими етапи, тестовете за качеството на които зависи от постигането на тази цел (2) .
Качествената колоноскопия, съгласно насоките на Европейското общество за стомашно-чревна ендоскопия (ESGE), изисква адекватна подготовка на дебелото черво, достатъчно време, отделено на процедурата, задълбочена визуализация на цялата лигавица на дебелото черво, добра скорост на откриване на аденом, достатъчно време за изтегляне на ендоскопа и и добър опит с ендоскопист (степен на откриване на аденом> 25%, степен на цекуларна интубация> 90%) (6) .
Изисква се изрична препоръка за процедура за колоноскопия, която има за цел да ограничи броя на ненужните колоноскопии.
Ендоскопията трябва да се извършва с помощта на високоефективни устройства с висока разделителна способност, в условия на комфорт за пациента и лекаря, с дълбока седация и под ръка и интервенционни средства за резекция на възможни полипи.
Ниският толеранс към перорални препарати за колоноскопия може да доведе до ниско съответствие на пациентите, непълно почистване на дебелото черво и намалено откриване на полипи на дебелото черво Двата основни класа чревни препарати включват разтвори на полиетилен гликол и препарати на натриев фосфат. Повече от половината от пациентите изпитват странични ефекти, като гадене и коремна болка, които могат да бъдат свързани с дехидратация. Съобщавани са и случаи на бъбречна токсичност при пациенти, приемащи продукти на натриев фосфат (7). Обучението на пациента за необходимостта от адекватна хидратация може да сведе до минимум страничните ефекти, като по този начин повиши съответствието, насърчи адекватно обучение на дебелото черво и увеличи вероятността от качествен преглед (8). .
Неадекватната подготовка на дебелото черво води до допълнителни разходи, тъй като изследването трябва да бъде пренасрочено през следващите три месеца или да се извършат алтернативни изследвания. Разработени са различни инструменти за определяне на качеството на подготовката на дебелото черво, като най-често използваната е скалата за подготовка на червата в Бостън (BBPS), скала от Отава и скала на Арончик. Правилното обучение означава BBPS ≥6, Отава ≤5, Aronchick отличен, добър или приемлив (6) .
Препоръките на Европейското общество за стомашно-чревна ендоскопия (ESGE) относно подготовката за колоноскопия са (9):
диета с ниско съдържание на фибри 24 часа преди колоноскопия. Някои ендоскописти препоръчват диета с ниско съдържание на фибри три дни преди процедурата поради бавния транзит на червата, който някои пациенти имат (10);
фракциониран режим (половината от консумираното през нощта преди и половината от деня на процедурата) чрез използване на 4 l полиетилен гликол (PEG) за рутинна подготовка на червата или алтернативно 2 l PEG плюс аскорбинова киселина или натриев пикосулфат плюс цитрат магнезий (* при пациенти с бъбречно увреждане, ПЕГ е единственият, препоръчан за подготовка на дебелото черво);
времето между последната доза и колоноскопията не трябва да надвишава 4 часа.
Минималното препоръчително време за пълна колоноскопия е 30 минути. За колоноскопии, предшествани от положителен тест за окултно кървене в изпражненията, времето, което трябва да бъде разпределено, е минимум 45 минути, за да се даде възможност за възможна терапевтична намеса (4). Представете си, че в гастроентерологичните служби, често много претъпкани, това е трудно да се постигне. Освен това, тъй като анестезиолозите са необходими за успокояване, има ограничение на програмата в зависимост от тяхното присъствие и наличност.
Честотата на невидимите полипи при изследване е до 22%. Тази фигура показва, че имаме стандарт за откриване на колоноскопия далеч от съвършенството. Това откритие поражда страха от инвазивен рак, диагностициран със закъснение от няколко месеца до 3-5 години след така наречената отрицателна колоноскопия - интервални ракови заболявания, кошмарът на всеки гастроентеролог.
Ретроспективните проучвания показват, че тези видове рак, дължащи се на лезии, които не са наблюдавани при предишни колоноскопии, са резултат в повечето случаи на неадекватни изследвания. Тези ракови заболявания се срещат главно в чека и ректума, които могат да имат „слепи петна“ при колоноскопско гледане. Разбира се, има много агресивни, бързо растящи ракови заболявания или плоски/плоски лезии, които са трудни за откриване и може да са отговорни за интервални ракови заболявания.
Ето защо е важно да се наблегне на задълбочен преглед на задната част на гънките, особено на нивото на илеоколичната клапа и ректалната клапа на Хюстън. Оттук и необходимостта от внимателен преглед и фотографска документация на тези области. Освен това, определени зони ще бъдат изследвани при директно виждане и задно виждане (поне ректално). Изпробвани са редица допълнителни инструменти: балони, ръкави и силиконови пръстени, които, прикрепени към колоноскопа, могат да разгънат дебелото черво и да открият няколко лезии, особено скритите от гънки (11) .
Откриването и отстраняването на аденоми, основни прекурсорни лезии на RCC, е важен аспект в превенцията на RCC, който се оценява като степен на откриване на аденом (ADR). Това се счита за маркер на адекватния анализ на колоректалната лигавица по време на скрининговата колоноскопия и е критерий за качество, следван както на ниво индивидуален ендоскопист, така и на централно ниво.
Вероятно най-важният критерий е времето за оттегляне на колоноскопа, което предоставя информация за времето, което ендоскопистът е отделил, идентифицирайки патологията. По този начин времето за отнемане от над 6 минути е свързано с по-висок процент на откриване на аденом (4). Трябва да е документирано видео или снимка.
В заключение, Намерението на препоръката на Американското общество за борба с рака за намаляване на възрастта за скрининг до 45 е да намали честотата и смъртността на RCC в много важен сегмент от населението. Съотношението полза/риск обаче все още не е добре разбрано, което изисква допълнително проучване и остава да се види дали мярката ще бъде приета от други международни или национални професионални дружества.
Най-важното съобщение е, че се изисква персонализирана оценка на пациента, последвана от индивидуална препоръка за започване на скрининг, базирана на рисковите фактори, които пациентът представя.
Независимо от възрастта на започване на скрининга, са необходими тестове за качество, за да се постигне целта за откриване на потенциално злокачествени лезии и рак на дебелото черво в ранен стадий.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.