Системно лечение на метастатичен колоректален рак - Swiss Medical Review
обобщение
Колоректалният карцином е втората водеща причина за смъртност, свързана с рак в индустриалния свят. 20% от пациентите от самото начало са с метастатично заболяване, изискващи системно лечение за тяхното лечение.
След въвеждането на иринотекан и оксалиплатин в стандартните химиотерапевтични схеми и наскоро на новите така наречени „насочени“ терапевтични средства, като бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб, общата преживяемост на пациенти с метастатичен колоректален рак (mCRC) се е увеличила значително, за да достигне днес почти две години. Мястото на операцията или интервенционната рентгенология стана централно. Тази статия обобщава последните терапевтични нововъведения и подчертава значението на съгласувания подход между всички специалисти за постигане на най-добри терапевтични резултати.
Въведение
През последните години станахме свидетели на голяма еволюция и множество промени в концепциите за лечение на колоректален рак. Те са свързани, от една страна, с хирургическия прогрес, особено в областта на чернодробната хирургия и интервенционната рентгенология, което прави възможно извършването на чернодробни метастазектомии, които дори не бяха възможни преди много време. От друга страна, многобройни проучвания, повечето от които многоцентрови, ни научиха как да комбинираме новите налични цитостатични агенти и как да ги използваме последователно. В допълнение, тези терапевтични подобрения се дължат и на въвеждането на така наречените целеви лечения, благодарение на идентифицирането на точни молекулни структури като рецептора на епидермалния растежен фактор (EGFR) и съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF). Разработването на антитела и инхибитори на тези структури, включително бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб, са най-добре изследваните вещества и понастоящем са достъпни за пациентите. 1
Тези данни са много обнадеждаващи и водят до мултидисциплинарен терапевтичен подход, при който хирургичната резекция остава една от целите, които трябва да бъдат постигнати. 2-4 Управлението на пациент с метастатичен колоректален рак (mCRC) е изчерпателно, изискващо много пълна първоначална диагностична обработка, интегриране на съпътстващите заболявания на пациента, общото му състояние и преди всичко, неговите желания по отношение на предлаганите възможности за лечение. Терапевтичното отношение трябва да се определя по съгласуван начин между всички участници, в рамките на мултидисциплинарни срещи, веднага след като диагнозата бъде известна. Изработването може да бъде ограничено до торако-коремно-тазово CT сканиране, когато заболяването е широко разпространено, но за пациенти, които могат да се възползват от хирургичен подход, ще се извърши чернодробна ЯМР, за да се определи степента на метастазиране в черния дроб и томография емисия (PET) за метастази, които не се визуализират чрез конвенционално изобразяване.
Въпреки описания напредък, mCRC остава неизлечима болест, като само 5-10% от пациентите оцеляват до пет години. Само пациентите, подложени на пълна хирургична резекция на своите метастази, имат удължена преживяемост, дори ако първоначално хирургът е считал, че лезията е неработоспособна и е станала чрез химиотерапия. Тези пациенти имат петгодишна продължителност на живота между 30-40% и десет години между 20-30%. 5 Новите системни терапии, които сега са свързани с операция, могат допълнително да подобрят тези резултати. Тази статия представя тези нови лечения и тяхното място в терапевтичния арсенал.
Системни лечения
Лекарства
5-флуороурацил (5-FU), въведен преди десетилетия, остава основата на системната терапия, но монотерапията с 5-FU е приемлива само в много специфични ситуации (вж. По-долу). Понастоящем се използват схеми с 5-FU, дадени като непрекъсната инфузия в продължение на 24 до 48 часа, предшествана или не от интравенозна болусна доза. 1 Дихидро-пиримидин дехидрогеназата (DPD) е един от ключовите ензими при елиминирането на 5-FU. Пациентите с дефицит са изложени на риск от неврологична, хематологична и сърдечна токсичност 7, но могат също да развият значителен мукозит и високостепенна синдром на ръка/крак. Анализът на ензима DPD се предлага само в случай на значителна токсичност.
Капецитабин (Xeloda) е флуоропиримидинов тип антиметаболит, метаболизиран до флуороурацил в туморната клетка от тимидин фосфорилаза. Активността на тимидин фосфорилазата е по-висока в туморната тъкан, отколкото в нормалната тъкан. Изглежда също така, че това селективно активиране в туморните клетки е още по-силно изразено, когато лъчетерапията се прилага едновременно, какъвто е случаят с ректалните тумори. 8
Капецитабин и 5-флуороурацил имат еднаква ефикасност и токсичност, с изключение на повишената честота на синдрома на ръката/крака с капецитабин. Последният обаче има предимството да осигурява комфорт на пациента чрез пероралното му приложение. Следователно той може да има избор между тези два продукта и по този начин да участва в терапевтичното решение. 9
Оксалиплатин (елоксатин) е алкилиращ агент, който действа върху ДНК и причинява мостове върху двойната спирала, което пречи на неговата репликация и транскрипция.
При кумулативни дози, по-големи или равни на 540 mg/m 2, има повишен риск от периферна невропатия (обикновено обратима с течение на времето), която може да бъде доста изтощителна. 10 Обърнете внимание, че някои пациенти обаче могат да покажат клинични признаци на неврологично увреждане рано и при много по-ниски дози. Понякога неврологичното възстановяване не е пълно.
Иринотекан (Campto) е инхибитор на топоизомераза, който причинява фрактури на ДНК. По време на приложението му може да се появи остър холинергичен синдром с главно диария, изпотяване, коремни спазми, миоза, сълзене и/или хиперсаливация и за които е показана премедикация с атропин. Когато холинергично-подобни реакции вече са настъпили по време на предходен курс, се препоръчва профилактично приложение на атропин по време на следващите курсове с иринотекан. Началната доза трябва да бъде намалена при пациенти със синдром на Gilbert. Особено внимание трябва да се обърне на тежка диария, която се появява по-късно и може да доведе до бърза дехидратация, но която реагира добре на рецепта за лоперамид. Съпътстващият инфекциозен произход трябва бързо да се изключи.