Системен лупус еритематозус и бременност

Системен лупус еритематозус е най-често срещаното автоимунно заболяване, след синдрома на Sjogren, с разпространение сред общата популация от 20-150 случая/100. 000 жители (САЩ). (1) В Румъния има над 9000 пациенти. (2)

Характерно е наличието на множество антитела, насочени срещу специфични молекули в ядрото и наличието на медииран от клетки автоимунитет. Етиологията на заболяването със сигурност не е известна, като появата му е инкриминирана генетична чувствителност до a спусък (лекарства, UV лъчение, тютюнопушене, хормонални фактори и др.).

Системният лупус еритематозус засяга предимно жени, като съотношението на половете е 8-9/1 F: B. (3)

Свързването на бременността с лупус е рядка ситуация. Бременността може да доведе до епизоди на обостряне на заболяването, претоварване на вече засегнатите от лупус органи и системи. Влиянията са реципрочни, СЛЕ може да причини усложнения на бременността, така че е необходим мултидисциплинарен подход, акушер-гинекологът, който си сътрудничи с интерниста, дерматолога и неонатолога.

Причини и рискови фактори

Генетичната чувствителност е първата, която се обвинява за това автоимунно заболяване. Монозиготните близнаци имат конкордантност от 40%, а двуяйчните близнаци 4%. (3) Съществува и семейна агрегация: 5% от роднините на тези с лупус получават болестта, а 10% получават друга автоимунна болест.

Хората с HLA-DR2 и HLA-DR3 имат повишен риск от развитие на заболяването, както и тези с хомозиготни дефицити на компонентите на серумния комплемент (C1q, C1r/s, C2, C4) или рецептора C3b.

Хормонални фактори представляват истински интерес, като се има предвид преобладаването на женските. Излишъкът от естроген влияе върху имунната система, насърчавайки пролиферацията на В лимфоцити и производството на антитела и потиска супресорните Т лимфоцити, помощните Т лимфоцити 1 и производството на IL-2 (интерлевкин 2). Системният лупус еритематозус е заболяване с преобладаване на Th2 имунния отговор, поради което заболяването не се подобрява от бременността, за разлика от заболявания с преобладаване на Th1 тип имунен отговор (псориазис, витилиго, ревматоиден артрит и др.), Които могат да се подобрят по време на бременност. (4)

спусък-ul при системен лупус еритематозус може да бъде представен от фактор на околната среда. Последните проучвания показват, че излагането на UV лъчение, особено тип B, е рисков фактор за жени с генетично предразположение. Други етиологични фактори, посочени в литературата, са: тютюнопушене, вирус Ebstein Barr, козметика, силиконови импланти и др. (5)

Знаци и симптоми

Клиничната картина на системния лупус еритематозус показва голяма вариабилност, с различни прояви от един пациент на друг и дори при един и същ пациент, от един етап на друг. Признаците и симптомите са сложни, а клиничната картина представлява сумата от проявите на нивото на различни органи или системи.

Диагностична

Съвместим Критерии за ARA (Американска ревматологична асоциация) от 1997 г. се изисква едновременно/последователно присъствие на 4 от 11 критерия:

1. Маларен обрив (характерен обрив "пеперуда", който зачита назогенийския изкоп)
2. Лупус дискоиден (макули, еритематозни плаки, покрити с люспи, които оставят атрофични белези)
3. Фоточувствителност
4. Орални язви (безболезнени)
5. Артрит (неерозивен, симетричен, засяга повече от две периферни стави)
6. Серозит (плеврит, перикардит)
7. Хематологични увреждания: автоимунна хемолитична анемия, левкопения (500 mg/24 часа), клетъчни цилиндри
9. Обща ANA (антинуклеарни антитела)
10. Имунологични аномалии (анти-dc ДНК антитела, анти-Sm антитела, лупус антикоагулант или фалшиво положителен тест за лузи от поне 6 месеца, потвърден чрез флуоресценция)
11. Неврологично увреждане (припадъци или психоза) (6)

Критериите от 2012 г. са по-пълни, необходими са още 4 критерия за диагностика, но са настъпили някои промени: дискоидният лупус и маларийният обрив са заменени с остър или хроничен кожен лупус, считат се за диагностични критерии и язви в носа, беше добавено и алопеция, намален серумен комплемент, директно положителен тест на Кумбс, дори ако липсва хемолитична анемия; нивата на анти-бета2-GP1 антитела също се вземат предвид, а гръбначният мозък и периферните увреждания са добавени към неврологично увреждане.

Влиянието на бременността върху системния лупус еритематозус

Проявите на нормална бременност понякога може да бъде трудно да се разграничат от тези на системния лупус еритематозус, така че е много важно да се знаят адаптивните промени в тялото на майката (увеличаване на плазмения обем и сърдечната честота, балансът на натрия е положителен, системното съдово съпротивление намалява, намалява кръвното налягане кръвното налягане е средно 10 mmHg, скоростта на гломерулна филтрация се увеличава и протеинурията се увеличава от 150 mg/24h на 184 mg/24h).

Бременността при пациент със системен лупус еритематозус може да влоши клиничната картина, особено през първите 20 седмици. Обостряния на заболяването могат да настъпят във всеки триместър, но също и в следродилния период. Диагнозата на епизодите на обостряне е изключително трудна. Ако бременната жена има новодиагностициран или обострен обрив, лимфаденопатия, артрит, повишен титър на анти-dc ДНК антитела, това определено е епизод на обостряне на лупус. Пациенти с протеинурия, клинични признаци, характерни за активния лупус, повишаване на нивата на анти-dc ДНК антитела, нисък серумен комплемент и кръвни цилиндри в обобщената урина, всички тези промени насочват диагнозата към лупусен нефрит.

Влиянието на системния лупус еритематозус върху бременността

Системният лупус еритематозус влияе върху хода на бременността, причиняващи майчини и фетални усложнения. Последните проучвания показват, че 1 на 4 бременни жени с лупус развива прееклампсия, с по-висок риск от хронична хипертония или анамнеза за положителен лупусен нефрит. (7)

Степента на абортите варира между 20% -50% (по-често при тези с активно заболяване и лупусен нефрит). (8) Бременните жени с активно заболяване имат по-висок риск от преждевременно раждане и смъртността при тези с лупус е 20 пъти по-висока, отколкото при жените без системен лупус еритематозус. (9)

Относно плод, може да бъде повлияно, ако майката има повишени нива на анти-Ro/SSA или анти-La/SSB антитела, с IgG антитела, преминаващи през плацентата. Новороденият лупус се проявява чрез обрив, разположен периорбитално, по ръцете, лицето, скалпа, тромбоцитопения, хепатит, хемолитична анемия, всички от които са преходни, с изключение на атриовентрикуларната блокада. (10)

Други фетални последици са: недоносеност, вътрематочно ограничаване на растежа, смърт на плода. Основните механизми на феталния дистрес са директният ефект на майчините антитела, увреждането на плацентата чрез съдов механизъм и отрицателният ефект на лекарствата, прилагани на бременната жена.

Пренатални препоръки

Пациентите с лупусен нефрит се съветват да отложат зачеването, докато заболяването стане неактивно за минимум 6 месеца. (11)

Ситуации, при които бременността е противопоказана: тежка белодробна хипертония (белодробно артериално систолично налягане> 50 mmHg), тежко рестриктивно белодробно заболяване (принудителен жизнен капацитет 2. 8 mg/dl), тежка сърдечна недостатъчност, предшестваща прееклампсия, HELLP синдром въпреки терапията. Бременността трябва да се отложи, ако е имало епизоди на обостряне на лупус през последните 6 месеца или пациентът е претърпял инсулт през последните 6 месеца. (12)

Ако няма противопоказания, пациентът ще се възползва от пренатално консултиране (оценка на функциите на основните органи и системи, оценка на активността на болестта на лупус: ако е активна, ще бъде забранено да забременее моментално, ако е стабилна, процесът продължава, антифосфолипидни или анти-Ro антитела, установяващи подходящ режим на лечение по време на бременност).

Мониторинг и управление при бременност със системен лупус еритематозус

Мониторингът на активността на заболяването се извършва чрез Въпросник SLEDAI (Индекс на активност на системната болест на лупус еритематозус). Промените, настъпили през последните 10 дни, се оценяват, максималният резултат е 105.

Препоръчителна честота	Тестове за наблюдение
Първо посещение	Хемолевкограма, левкоцитна формула Уринарна утайка Креатининов клирънс Антифосфолипидни антитела Анти-Ro и анти-La антитела Анти-dc ДНК антитела Серумен комплемент (C3, C4 и CH50)
Месечно	Брой на тромбоцитите
На тримесечие	Креатининов клирънс 24-часов протеин в урината (ако обобщението на урината е ненормално) Серумен комплемент и анти-dc ДНК антитела
Седмично (последен триместър, бременна с антифосфолипидни антитела)	Антенатално наблюдение на сърдечната честота на плода (не-стрес тест и/или биофизичен профил)
18-25 гестационна седмица (майки с анти-Ro или анти-La антитела)	Фетална кардиотокография

Бременните жени с повишени серумни нива на анти-Ro и anti-La антитела и тези, които са имали предишни раждания с фетуси с неонатален лупус, се нуждаят от строг контрол на сърдечната дейност на плода, особено на 18-25 гестационна седмица, тъй като това се счита за уязвим период. . (12) За родилките с кардиолипинови антитела или лупус антикоагулант не е необходимо повторение на тестовете за тези антитела, намаляването им не влияе на прогнозата за бременност.

Необходимо е тримесечно повторение на дозирането на антитела, тъй като общата прогноза се дава от най-високата стойност, срещана по време на бременност. Бременни жени с положителни антифосфолипидни антитела с анамнеза за предходна загуба на плода трябва да бъдат лекувани с ниски дози аспирин или нефракциониран хепарин с ниско молекулно тегло.

Лечение на системен лупус еритематозус по време на бременност

Лечението на бременни жени с лупус трябва да се ръководи от препоръките на FDA (Food and Drug Administration). Лекарствата са разделени на няколко класа, в зависимост от степента, до която влияят на бременността и продукта на зачеването.

Клас А е без риск за плода, за клас Б проучвания върху животни не показват никакви рискове, но няма контролирани проучвания при хора; този клас включва: кортикостероиди, метилдопа, калциеви блокери, инхибитори на протонния блок, с изключение на омепразол (принадлежи към клас С). За клас С няма адекватни проучвания върху хора или животни, които да показват наличието на рискове; този клас включва: НСПВС, хидроксихлорохин, циклоспорин, микофенолат, хепарин, хидралазин, диуретични бета-блокери, трициклични антидепресанти, селективни серотонинови рецепторни инхибитори. За клас D фетални рискове съществуват, но ползите надвишават рисковете, само Азатиоприн принадлежи към този клас. да се клас X рисковете надвишават ползите: метотрексат, лефлуномид, циклофосфамид, IEC (инхибитори на конверсионния ензим), антиконвулсанти.

Лечението с хидроксихлорохин трябва да продължи при всички бременни жени със системен лупус еритематозус. За азатиоприн дозата е ограничена до 2 mg/kgc/ден. Метротрексат и лефлуномид трябва да бъдат преустановени и при двамата партньори поне 3 месеца преди зачеването.

Прекъсването на бременността се препоръчва, ако лупусът се активира отново и животът на пациента е застрашен. Периодът след аборт е подобен на периода след раждането, тъй като е възможно да се активира отново болестта.

Системен лупус еритематозус - SLE
Гестационен диабет
Спонтанен аборт
Извънматочна бременност - извънматочна
прееклампсия
Продължителна бременност в хронологично отношение
Жълтеница и бременност
Сърдечни заболявания и бременност
Анемия при бременност
Сифилис и бременност
Диета при бременност
Тегло по време на бременност

Жените менструират, докато достигнат менопаузата, когато яйчниците им спрат да отделят яйцеклетки и, d.

В този раздел ще представим развитието на задачата стъпка по стъпка. Средната бременност продължава 9 месеца, т.е. 2.

Дали става дума за бременност с нормален път или еволюцията на бременността има усложнения, разберете кои .