Синдром на Ogilvie (псевдо-дебелочревна обструкция)
Синдромът на Ogilvie или острата псевдо-дебелочревна обструкция е клинично състояние с признаци, симптоми и рентгенографски вид на остра дебелочревна обструкция без данни за дистална дебелочревна обструкция. Дебелото черво може да стане широко разширено и ако не се декомпресира, пациентът рискува перфорация, перитонит и смърт.
През 1948 г. Огилви описва двама пациенти с метастатичен рак и ретроперитонеално уголемяване на целиакия. Пациентите са имали признаци и симптоми на обструкция на дебелото черво, но няма данни за органична обструкция на чревния транзит. Ogilvie предположи, че етиологията на тези патологични състояния се дължи на дисбаланса между вегетативната нервна система и симпатиковата депривация на дебелото черво, водеща до наложен парасимпатиков тонус и регионална контракция с функционална обструкция.
Синдромът на Ogilvie е състояние на възрастните хора, обикновено над 60 години, но това заболяване може да се появи при млади хора, особено тези с гръбначен мозък. Пациенти с коремно разтягане и обикновено имат запек. Те имат скорошна история на метеоризъм или преминаване на изпражненията. Симптомите включват следното: коремна болка, гадене и повръщане, запек, треска. Синдромът на Ogilvie се развива при скорошни тежки състояния или хирургични процедури. Трите често срещани асоциации са травма, инфекция и сърдечни заболявания, особено остър миокарден инфаркт и застойна сърдечна недостатъчност.
Диагнозата и лечението на псевдообструкция на дебелото черво изисква напълно да се изключи механичната обструкция на дебелото черво. Първоначалната терапия изисква оценка на признаци на чревна исхемия или перфорация, ако тези проблеми са налице, те трябва да бъдат разрешени незабавно. То ще бъде инициирано основна поддържаща терапия и след това декомпенсация на дебелото черво за отстраняване на въздух от дебелото черво, за да се намали рискът от перфорация на дебелото черво. Малък процент от пациентите със синдром на Ogilvie може да се нуждаят от операция. Избирам тръбна цекостомия, субтотална колектомия.
Смъртността е 15-50%. С ранна диагностика, съвременни медицински инструменти и навременна терапия за това състояние смъртността е намаляла. Рискът от перфорация е голям при увеличен цекален диаметър. Като цяло медицинският статус на пациент със синдром на Ogilvie е неблагоприятен. Прогнозата при пациенти, които са били успешно лекувани за това състояние, е пряко свързана с тежестта на съпътстващите заболявания.
Патогенеза
Чревна анатомия.
Патофизиология на псевдообструкция на дебелото черво.
От оригиналното описание на синдрома на Ogilvie точната патофизиология остава неизвестна. Съвременните теории продължават да внушават идеята за a дисбаланс на вегетативната нервна система. За разлика от оригиналните теории за синдрома на Огилви, тези теории имат за основна идея повишен симпатиков тонус, намален парасимпатиков тонус или комбинация от двете като причина за псевдообструкция на дебелото черво. Една теория е, че повишеният симпатиков тонус в дебелото черво води до инхибиране на подвижността на дебелото черво. Използвайки епидурална анестезия за блокиране на спланхична симпатия, тези автори са лекували успешно няколко пациенти, при които острата псевдообструкция на дебелото черво не е реагирала на консервативна терапия.
Друга теория относно етиологията на чревната псевдообструкция се основава на парасимпатиковия тонус. Блуждаещият нерв захранва парасимпатиковите инервации за горната част на стомашно-чревния тракт до далаковия огъване на дебелото черво. От тази точка парасимпатиковата инервация преминава през лумбалните нерви в сегментите на гръбначния мозък S2-S4. В зависимост от това парасимпатиково разпределение, една теория предполага, че ако сакралната инервация бъде прекъсната, дисталното дебело черво може да бъде атонично, което води до функционална обструкция.
Обикновено цекума е мястото на максимална дилатация при пациенти със синдром на Ogilvie, така че е по-податлива на риска от перфорация. Законът на LaPlace показва, че вътрешното осветление, необходимо за разтягане на стената на празна тръба, е обратно пропорционално на нейния диаметър. Цекумът, който има най-голям диаметър, изисква най-ниското ниво на натиск, за да се увеличи размерът и напрежението в стената. С увеличаване на напрежението в дебелото черво се появяват исхемия, надлъжно разкъсване на серозата, херния на лигавицата и перфорация.
Причини и рискови фактори
Синдромът на Ogilvie обикновено се проявява при скорошни тежки медицински състояния или хирургични процедури. Трите често срещани комбинации са травма, инфекция и сърдечни заболявания, особено миокарден инфаркт и застойна сърдечна недостатъчност.
Рисковите фактори за синдрома на Ogilvie включват:
- скорошна операция: коремна, ортопедична, неврологична, урологична, сърдечна
- тежко белодробно заболяване, тежко сърдечно-съдово заболяване
- тежък хидроелектролитичен дисбаланс: хипонатриемия, хипокалиемия, хипо-, хиперкалциемия, хипомагнезиемия
- тежък запек, неоплазия, системни инфекции
- лекарства: наркотици, антихолинергици, клинидин, амфетамини, фенотиазини, стероиди.
Знаци и симптоми
Остра псевдообструкция на дебелото черво.
Хронична псевдообструкция на дебелото черво.
Пациентите с псевдо-чревна обструкция обикновено изпитват коремно раздуване и болка, замаяност, умора и гадене с повръщане в продължение на няколко дни или месеци преди разпознаването на състоянието. Един вид болка се свързва с разтягане на червата и се подобрява с течение на времето или изчезва временно, ако разтягането на червата намалее. Вторият тип вероятно е вторичен за мускулния спазъм или висцералната хипералгезия и не зависи от чревното разтягане.
Разтягане на корема варира от отсъствие до еквивалент на 9-месечна бременност в зависимост от естеството и степента на патологията. Възможно е да има смучене при смучене и шум. Болката и раздуването могат да бъдат продължителни или разделени от периоди на клинично подобрение. Повръщане се състои от храна, погълната 12 часа преди и може да бъде фекална.
При пациенти с преобладаващо засягане на тънките черва бактериално пренаселение и останали изпражнения води до стеаторея и диария. Преобладаващото участие на дебелото черво обикновено определя запек, мегаколон или и двете. Пациентите с двата вида засягане могат да варират между диария и запек в зависимост от тежестта на стеатореята и относителното засягане на всеки орган. Много пациенти имат засягане на хранопровода, което може да бъде асимптоматично или може да доведе до дисфагия, гръдна болка, регургитация, рефлукс и киселини. Висцералните невропатии могат да се проявят със симптоми, предполагащи ахалазия или дифузен езофагеален спазъм.
Засягането на стомаха води до гастропареза. Раздуването на корема и болката, причинени от всяка комбинация от стомаха, тънките черва и дебелото черво, водят до намален прием на храна, загуба на тегло и недохранване, особено когато се комбинират с малабсорбция. Пациенти с ограничено засягане на дебелото черво и дисталното тънко черво могат да имат относително нормално тегло, тъй като незасегнатото проксимално черво позволява чревна абсорбция. Пациентите могат да имат анамнеза за загуба на тегло или предишни коремни операции без откриване на обструктивни лезии или положителна фамилна анамнеза за състоянието.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания.
Обикновена рентгенография на корема е най-полезният диагностичен метод за този синдром. Той показва дебело черво, което обикновено е разширено от цекума до сгъването на далака и от време на време до ректума. Измамниците остават нормални. Специфичното затихване на диаметъра на дебелото черво е важно. Ако диаметърът на дебелото черво надвишава 10 cm, е необходима декомпресия на дебелото черво. В допълнение към цекалния диаметър, продължителността на разтягане е важен фактор за риска от перфорация, като рискът е по-малък при пациенти, подложени на декомпресия по-малко от четири дни след началото.
CT сканиране не е необходимо за установяване на диагнозата, но може да бъде полезно за изключване на наличието на перфорация, запушване и токсичен мегаколон.
Клизма с гастрограф. Гастрографът е разтворим във вода и има повишена осмоларност, така че контрастната среда има тенденция да определя потока на течността в дебелото черво и да увеличава неговата подвижност. Клизма с гастрографин може да бъде диагностична и терапевтична за това състояние.
Клизма с барий. Като се има предвид естеството на псевдообструкцията, въздухът не трябва да се вкарва в дебелото черво, ако тази процедура се извършва.
колоноскопия е изпит за диагностична и терапевтична помощ. Тази процедура помага да се изключат обструктивните процеси и декомпресира дебелото черво. Технически може да бъде трудно поради подготовката на дебелото черво за добра ендоскопска визуализация.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: остра мезентериална исхемия, хронична, рак на дебелото черво, запушване на дебелото черво, запек, дивертикулит, болест на Hirschprung, перфорация на червата, остър и хроничен мегаколон, токсичен мегаколон, псевдомембранозен колит, перитонит, електролитен дисбаланс, странични ефекти.
Лечение
Основната поддържаща консервативна терапия включва
- агресивно лечение на обратими причини и съседни медицински състояния: дихателна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, системна инфекция
- приложение на интравенозни течности за коригиране на обемния дефицит
- корекция на електролитни дисбаланси
- назогастрално засмукване или ректална декомпресия на сондата
- незабавно прекратяване на приема на каквито и да е лекарства, които могат да предизвикат или обострят проблеми: наркотици, антихолинергици.
Колоноскопска декомпресия на дебелото черво е полезен метод за отстраняване на въздуха от дебелото черво и намалява риска от вторична перфорация на дебелото черво, но процедурата може да бъде трудна поради неадекватна подготовка на дебелото черво при повечето пациенти. Колоноскопията е полезна при декомпенсация при 70-85% от пациентите. Декомпресията може да бъде улеснена чрез поставяне на декомпресионна тръба. Преминаването на ендоскопа в чернодробната флексура обикновено е достатъчно за декомпресия на цекума.
Ако се постави декомпресионна епруветка, тя ще се измива на всеки 2-4 часа с физиологичен разтвор, за да остане патентована. Основният риск от декомпенсационна колоноскопия е перфорация. Вдишайте въздуха внимателно. Рискът от перфорация е по-висок при пациенти със значителна исхемия на дебелото черво. Въпреки че колоноскопската декомпресия обикновено е ефективна, раздуването на цекалите често се повтаря с рецидив от 22-41%.
Фармакологична терапия.
Най-добре проученото лечение е неостигмин, което води до бърза декомпресия на дебелото черво при повечето пациенти след еднократна инфузия. При пациенти, които не реагират или имат противопоказания за неостигмин, колоноскопската декомпресия е посочената интервенция. Операцията е запазена за тези с перитонит или перфорация. Неблагоприятните ефекти на холинестеразните инхибитори включват слюноотделяне, гадене, повръщане, коремна болка, брадикардия, хипотония и бронхоспазъм. Пациентите се нуждаят от сърдечно наблюдение и атропин трябва да е на разположение. Бавната инфузия намалява риска от брадикардични епизоди в сравнение с интравенозен болус.
Хирургична терапия.
Спешната лапаротомия е показана, ако са налице симптоми на исхемия или перфорация на дебелото черво или ако колоноскопията потвърждава исхемия. Изборът на процедура е продиктуван от състоянието на цекума и възходящото дебело черво. Резекция на цекума, ако е очевидна некроза и исхемия. Дали е посочена първична анастомоза или процедура за отклоняване зависи от наличието на перфорация и степента на фекално замърсяване. Останалите черва трябва да бъдат внимателно проверени, за да се изключат останалите области на исхемия, некроза или перфорация.
Усложненията, свързани с операцията, включват коремен сепсис, абдоминална дехисценция, чревна фистула и синдром на чревна компартментализация.
прогноза.
Прогнозата се определя от свързаните медицински или хирургични проблеми, които излагат пациента на риск от псевдообструкция на дебелото черво. Синдромът на Ogilvie трябва да се има предвид при всички пациенти със значително раздуване на корема. Забавянето на правилната терапия носи риск от перфорация. Смъртността е 15-50%, но с модерни диагностични методи, ранната терапия и адекватната смъртност намаляват. Рискът от перфорация се увеличава до цекулен диаметър 10 cm. Като цяло прогнозата на пациентите със синдром на Ogilvie е отрицателна.
Разтягането на дебелото черво може да се повтори и да изисква многократно приложение на неостигмин. Единична доза неостигмин е ефективна за 1-2 часа. Неостигмин е ефективен при лечението на 85-90% от случаите на синдром на Ogilvie. Повтарящото се или постоянно разтягане на дебелото черво може да причини исхемия и перфорация.
Хирургията за лечение на псевдообструкция на дебелото черво има смъртност 30%, докато консервативното лечение е 14%. Ако е настъпила перфорация на цекула, смъртността може да достигне 50% цекален диаметър от 10 cm, забавяне на декомпресията на дебелото черво и напреднала възраст са предиктори за перфорация на дебелото черво.