Синдром на Марфан (MS) и Университет за редки болести
Мария Пую
Клинично определение
Синдромът на Марфан е наследствено заболяване, което се предава по автозомно доминиращ модел и засяга предимно скелета, очите и сърдечно-съдовата система. Сърдечно-съдовите увреждания са отговорни за смъртността, свързана със синдрома.
Честота на заболяването
Честотата на МС е трудна за оценка поради неразпознаване и недиагностициране на по-леки случаи или с атипична клинична картина. Изчислена е честота от 1/3 000 - 5000 индивида, без преобладаване на раса или пол.
Генетични аспекти
МС се причинява, в около 80% от случаите, от мутация в специфичния за фибрилин ген (FBN1), ген, разположен в хромозома 15. Този ген е много голям, състоящ се от 110 000 базови двойки (азотната основа е единица на генна структура), разделена на 65 екзона (част от гена, трансформиран в протеин), разделени от интрони (част от гена, който не е транслиран в протеин). Размерът на гена FBN1 прави изследването му дълго и трудно.
Клинични признаци
Талията е типична, висока при деца, както и при възрастни, надвишаваща стойността, съответстваща на пола и възрастта. Несъмнено талията рядко е тази на гигант и по изключение надвишава 1,95 м при мъжете и 1,85 м при жените. Размахът на крилата, т.е. разстоянието между върховете на пръстите на двете ръце, когато ръцете са повдигнати в хоризонтално положение, често е по-голямо от 1,05 х талията.
Ръцете са дълги, а краката големи (доликостеномелие). Колкото по-дълги са костите, толкова по-дълги са периферните, максималните аномалии в ръцете: пръстите са много дълги (arahnodactilie).
Деформацията на гръдния кош често се състои от pectus excavatum или carinatum (запушен или изпъкнал гръден кош).
Гръбначният стълб може да изглежда като кифосколиоза. Тези деформации се развиват по време на пубертета и когато са силно изразени, могат да оправдаят хирургичното лечение, след като растежът приключи.
Хиперлаксичността на връзките може да е отговорна за нестабилността на ставите. Плоското стъпало е класическо и често срещано усложнение.
Очната ябълка често е удължена, което допринася за развитието на късогледство, което само по себе си е рисков фактор за отлепване на ретината. Роговицата е по-плоска от нормалното и разширението на зеницата е по-трудно да се постигне с обичайната мидриаза, поради хипоплазия на зеничния мускул. Лещата често се измества поради слабостта на очните връзки: поддислокацията на лещата може да доведе до ектопия на лещата (пълна дислокация). Катарактата се появява по-бързо при пациенти със синдром на Марфан.
Увреждането на очите е силно вариращо и може да се усложни до слепота (слепота). Основният диагностичен признак на увреждане на очите е движението на лещите (ектопия), налично при 60 - 80% от пациентите.
Основната сърдечно-съдова аномалия, свързана с МС, остава аортната: аортата първоначално се разширява обикновено, в "луковата луковица". Това разширение, засягащо синуса на Valsalva, може да започне вътреутробно и еволюцията му е трудна за предотвратяване. На първо място, рискът от дисекция или разкъсване на аортата е заплаха, която трябва постоянно да се има предвид. Рискът е още по-важен, тъй като аортата е разширена и се приема, че рискът е приемлив, ако диаметърът на аортата е по-малък от 55 mm. Несъмнено трябва да се вземе предвид и фамилната анамнеза: ако в семейството е имало дисекции или разкъсвания, настъпили, когато диаметърът на аортата не е достигнал 50 mm, ако родител е бил жертва на аортна дисекация без значително разширение, пациентът е склонен към подобен инцидент.
В допълнение към проблемите с аортната артерия, митралната клапа и аортната клапа, пациентът може да има и други сърдечни аномалии. По този начин, разпространението на камерни и надкамерни аритмии е много по-високо при пациенти с МС, отколкото сред общата популация. Дилатация на лявата камера или нарушения на сърдечната проводимост са много по-рядко срещани.
Кожа - Някои пациенти често имат контузии (удари), които се случват лесно поради гладкостта на кожата, намалената подкожна мастна тъкан и евентуално нестабилност на ставите, придружаваща отпуснатостта на връзките. Изцелението е нормално. Вместо това стриите са често срещани, появяват се при 2/3 от пациентите, в области, където е особено необходима еластичността на кожата. Те са резултат от дисоциацията на еластичните влакна, видими хистологично. Херниите са по-чести при пациенти с МС и се повтарят често след операция, като често се налага използването на специални пластини/мрежи.
Бели дробове - Класическото белодробно усложнение е спонтанният пневмоторакс, с разкъсване на апикален мехур. Аномалии на тестовете за дихателна функция могат да бъдат следствие от гръдни деформации.
Установяване на диагнозата. Диагностични методи
Диагнозата често е очевидна, когато пациентът има фамилна анамнеза, възбуждащ морфотип (общ вид), аномалии на очите, сърцето и кожата. Много по-трудно е, когато признаците са по-малко очевидни и диагнозата на практика не може да бъде установена, отколкото след конфронтацията на данните, получени от различни специалисти, които информирани следват откриването на незначителни аномалии. По-специално, в тези случаи диагнозата МС е пример за интердисциплинарно сътрудничество.
Диагнозата може да бъде потвърдена чрез биопсия на кожата и имунохистохимично изследване на фибрилин. Молекулярният анализ за идентифициране на мутацията все още е труден, като се има предвид размерът на специфичния за фибрилин ген.
Класификация. тклинични хипотези
За случаите на МС, при които диагнозата е трудно да се установи със сигурност, са установени критерии, които биха могли да помогнат. Но определянето на тези критерии също може да бъде деликатен въпрос и различните екипи предлагат различни критерии. През 1986 г. критериите от Берлин, резултат от истински консенсус, и през 1996 г. критериите от Гент, които се стремят да интегрират напредъка в генетиката, но все още са обект на дискусии за различни екипи от специалисти.
Възможности за лечение, грижи и проследяване
Медицинско лечение: бета-блокерите се прилагат успешно на всяка възраст. Хирургично лечение: след консултация с отдел за сърдечно-съдова хирургия може да се препоръча монтиране на аортна протеза, когато диаметърът на аортата надвишава 5 сантиметра. При тези условия резултатите ще бъдат отлични. Операцията е добре подкрепена и подобрява продължителността на живота на пациентите с МС, ако диагнозата е била установена рано и интервенцията е извършена своевременно. За семейния лекар е трудно да установи еволюцията на болестта и дори диагнозата, тъй като университетското му обучение в областта на редките заболявания е намалена.
Генетични съвети
Проникването на гени е много високо, което означава, че тези със специфичната генетична мутация почти винаги са болни. Следователно един от родителите на засегнатото дете е болен, освен в случаите с de novo мутации. De novo мутациите причиняват МС в 1/3 - 1/4 от случаите.
Детето на болен човек има 50% шанс да бъде засегнато от своя страна и ако е засегнато, то ще предаде болестта на 50% от децата си, независимо от техния пол (1 дете, засегнато от 2).
Пренатална диагностика
Ако мутацията се демонстрира в индекса, теоретично е възможна пренатална диагноза. По принцип все още е изключително трудно поради големия размер на гена, който определя фибрилин.
Еволюция и прогноза
Сърдечно-съдовите увреждания обуславят жизнената прогноза на пациента с МС. Семейното проучване, съчетано с ехокардиография, позволява редовно проследяване и предписаното лечение с бета-блокери и въвеждането на хирургични техники за заместване на възходящата артерия значително намаляват риска от внезапна смърт и подобряват качеството на живот на тези пациенти. Сърдечно-съдовите проблеми са особено критични днес по време на бременност. Проблемите на жените с МС са свързани с определянето на рисковете от бременност: основният риск е сърдечен, който ще бъде установен и управляван от гинеколога заедно с генетик и кардиолог, вторият риск е да предаде болестта на половината от децата, независимо от пола.
Ежедневието
Ако проблемът със сърцето е под контрол, както и проблемът с очите, с индикации и някои ограничения, свързани с физическо натоварване, тези деца, а след това и възрастни могат да имат нормална ежедневна активност и живот, почти подобен на този на здрав индивид.