Дозировки на лекарства за затлъстяване FOAMINA
Интензивна медицина - спешна медицина - анестезия
„Не можете да отпуснете мазнините“ е често срещано твърдение, когато става въпрос за дозирането на мускулни релаксанти. Затова винаги дозирайте според идеалното си телесно тегло! Но винаги ли е вярно това или има изключения? И как се дозират други обичайни анестетици при пациенти с наднормено тегло? Интересен преглед от BJA разкрива подробности за това. (1)
Дозировките обикновено се дават спрямо общото телесно тегло. При хората с нормално тегло идеалното и общото телесно тегло са сходни. При затлъстелите хора обаче има несъществено отклонение от идеалното и общото телесно тегло.
Общо телесно тегло: обяснява се.
Идеално телесно тегло: Какво трябва да тежи пациентът. Нормално съотношение на постно към мастна маса. В зависимост от възрастта и пола:
Размер (в см) - х
(x за мъже = 100, x за жени = 105)
Чисто телесно тегло: Почти чиста телесна маса. Така че общото телесно тегло минус натрупаните мазнини. Това също може да се изчисли, но формулата за него е твърде сложна, за да се запомни някога. (просто потърсете в Google формулата за чиста телесна маса). Бен Шипи от университета в Дънди предложи следната формула в речта си #SMACCDub:
(Височина в cm -100) + ¼ от разликата до общото телесно тегло.
Определено по-лесно за запомняне. Трябва също така да се отбележи, че LBW рядко надвишава 100 kg при мъжете и рядко надвишава 70 kg при жените.
При пациенти със затлъстяване пермагна (APM) процентът на мазнини и LBW не се увеличават пропорционално един на друг. Процентът на мазнините се увеличава повече (виж фигура 1). Сърдечният дебит регулира ранното преразпределение на много лекарства и корелира силно с LBW. По-голямата част от сърдечния дебит отива към съдовата тъкан (= LBW), тъй като мастната тъкан е слабо снабдена с кръв. Следователно, приложението на лекарства въз основа на общото телесно тегло обикновено води до предозиране при пациенти с APM.
Сега за няколко лекарства:
Пропофол: е много липофилен. Преразпределението от мозъка към плазмата и след това към периферната тъкан обяснява неговата кратка продължителност на действие след еднократна доза.
За да предизвикате анестезия, трябва да се придържате към LBM, но за да поддържате анестезия (TIVA) трябва да се придържате към общото телесно тегло. Затлъстелите пациенти се нуждаят от приблизително същото количество пропофол като хората с нормално тегло и времето до загуба на съзнание е сходно.
Etomidate: Подобни фармакокинетични свойства като пропофола, следователно дозирайте според LBW. Според тази статия няма конкретни проучвания върху пациенти с APM.
Поради бързото преразпределение в мастната тъкан, пациентите със затлъстяване се събуждат отново по-бързо от пациентите със затлъстяване след единична доза хипнотик. Според британския доклад NAP 5 (Национален одитен проект) относно информираността по време на обща анестезия, това може да е причината, поради която над средния брой пациенти със затлъстяване са получили случайно съзнание (ако непрекъснатата инфузия не се прилага достатъчно бързо). Този риск е по-висок при тиопентал, отколкото при пропофол.
Опиоиди: Въпреки че липофилността на отделните опиоиди е различна, препоръчително е да се дозират всички опиоиди първоначално след LBM и след това да се титрира до желания ефект.
Мускулни релаксанти: Тук сукцинилхолинът е голямото изключение. Количеството псевдохолинестераза се увеличава при затлъстелите хора. Затова дозирайте според общото телесно тегло! Дозировка от 1 mg/kg общо телесно тегло води до подобряване на условията за интубация и по-дълбоко мускулно запушване в сравнение с доза от 1 mg/kg след идеално телесно тегло.
В едно проучване (3) се съобщава, че пациентите с наднормено тегло са по-склонни да получат недостиг на сукцинилхолин по време на RSI, отколкото тези с нормално тегло, което е причината за горното. Причини за проблеми (лоши условия за интубация).
Останалите релаксанти трябва да се дозират според идеалното телесно тегло.
Дозировки, базирани на общото телесно тегло, рядко са подходящи при пациенти със затлъстяване. Сукцинилхолинът и поддържащата доза пропофол са изключение тук. Разбира се, трябва да се каже също така, че когато се предизвиква анестезия, дозата винаги трябва да се дозира до желания ефект. В случай на RSI, човек вече трябва да е наясно със спецификата на пациентите със затлъстяване. Терминът и дозировката на „чистата телесна маса“ не ми бяха толкова познати досега, но ще го запомня и изглежда най-подходящата формула за повечето анестетици и опиоиди.
Съвсем подходящо съм приложил моята статия в конкурса # Smaccbyte: Лекцията на Бен Шипи (вижте връзката по-горе), обобщена в инфографика: