Синдром на безплатно турско седло или синдром на празна села
Първичният синдром на празната села (PES) се характеризира с херния на субарахноидалното пространство в турското седло и често се свързва с различна степен на изравняване на хипофизната жлеза при пациенти без предишни хипофизни патологии. Патогенетичните механизми на PES не са добре известни, но изглежда са резултат от некомпетентност на целиакия диафрагма, свързана с появата на хипофизни фактори, като вътречерепна хипертония и промени в обема на хипофизата. Тъй като PES в повечето случаи е неврорадиологична находка без никакви клинични последици, появата на ендокринни, неврологични и офталмологични симптоми, в резултат на горното описва анатомичното увреждане, което е ограничено от така наречения синдром на PES.
Характеристики на синдрома на свободното турско седло
Главоболието, нередовната менструация, затлъстяването и зрителните нарушения съставляват типичната картина на синдрома на PES и могат да бъдат проява на вътречерепна хипертония, често свързана със синдром на свободното седло. Въпреки че хиперпролактинемията и дефицитът на растежен хормон са най-честите ендокринни аномалии, PES се характеризира с хетерогенност както по клинични прояви, така и при хормонални промени и може да прогресира до тежки крайности, като папиларен оток, цереброспинална ринорея и влошаване на зрителната острота. Следователно, мултидисциплинарен подход, с интегриране на ендокринната, неврологичната и офталмологичната експертиза, се препоръчва силно за правилна диагноза, управление, лечение и проследяване на ПЕС и всички свързани с това аномалии.
Свободното турско седло се характеризира с херния на субарахноидалното пространство в седлото, което често се свързва с различна степен на сплескване на хипофизната жлеза [1,2]. Свободното седло се класифицира като основно или вторично [3]. Първичната празна села (PES) се дефинира в случаи с неизвестна етиология, след като се изключи историята на предишно патологично състояние на хипофизата, като хирургично, фармакологично лечение или предишна лъчетерапия на седловината [3]. За разлика от това, вторично празно седло (ESS) може да възникне след трансфеноидно фармакологично или радиотерапевтично лечение или трансфеноидална неврохирургия на тумори на хипофизата; може да доведе до спонтанна некроза (исхемия или кръвоизлив) на аденомите предимно; може да е резултат от инфекциозни процеси на хипофизата, автоимунни заболявания на хипофизата или мозъчна травма [4]. Освен това ESS може да се развие при пациенти, претърпели хирургични процедури, лъчетерапия и фармакологично лечение на мозъчни тумори, които не са локализирани в хипофизната ямка [5]: особено при по-възрастни пациенти с голяма мозъчна неоплазия и менингиоми [ 5].
Епидемиология на синдрома на свободното турско седло
Епидемиологичните данни за ПЕС са силно повлияни от методите за събиране. По-специално, при аутопсия PES се описва като открит случайно в приблизително 5,5% - 12% от случаите [6,7]. За разлика от това, при невроизобразяване, общата честота на празни сели се оценява на 12%. В клиничната практика, според различните серии, PES се отчита при около 8–35% от общото население [3,8,9,10], като съотношението на жените към мъжете е 5: 1 [8]. Всъщност високото разпространение на ПЕС се получава сред жени с анамнеза за поне една завършена бременност в тяхната физиологична история [11]. Максималната честота на ПЕС се среща между 30 и 40 години, понякога е по-рано при жените, отколкото при мъжете. Синдромът на свободното турско седло се среща по-рядко при деца, отколкото при възрастни и често се свързва с хипоталамо-хипофизна дисфункция, генетични нарушения или перинатални усложнения, като синдром на Търнър, болест на Моямоя, синдром на Бартър, синдром на Хънтър, синдром на Прадер-Лабхарт-Вили, Синдром на Alstrom, болест на Meniere и болест на Erdheim - Честър [12,13].
патогенеза
Етиологията на ПЕС е неясна. Включените патогенни механизми не са добре известни. Разработени са множество етиопатогенни хипотези, които включват непълно формиране на диафрагмата на седлото и появата на горни фактори на седлото (като пулсиране на CSF, стабилно или периодично повишаване на вътречерепното налягане) или поява на хипофизни фактори (като вариация в обема на хипофизата).
Свързани хипофизни фактори
Различни фактори са свързани с промени в обема на хипофизната жлеза, което първо причинява разширяване и след това намаляване на супраселарното субарахноидално пространство. Ако няма адекватно намаляване както на хипофизната жлеза, така и на обема на седлото, може да се създаде пространство, което да позволи супраселарна хиазматична херния в случаите на хипопластична диафрагма на седлото и в случаите на хипертония на CSF, дори ако те са умерени и временни.
Увеличаването на размера на хипофизната жлеза се наблюдава по време на бременност и кърмене, когато обемът на хипофизната жлеза може да се удвои, увеличавайки турското седло [14]. За разлика от това при жените през четвъртото десетилетие от живота хипофизната инволюция се свързва с менопаузата, което обяснява защо синдромът на PES преобладава при жените на средна възраст. В някои случаи в случаите на първичен хормонален дефицит (като първичен хипотиреоидизъм, първичен хипоадренализъм и първичен хипогонадизъм) възниква компенсаторна хипофизна хипертрофия [15].
Поне също при хипофизната жлеза, която е новопоявяваща се и по-често диагностицирана болест [16], хипофизната хиперплазия може да прогресира до освобождаване на седлото като последен стадий на заболяването, както се предполага от наличието на антихипофизни антитела в приблизително 6% от случаите. PES [17].
Клинични прояви на синдром на свободното турско седло
PES често се открива случайно и е сравнително често срещана находка при аутопсия (5-23%) [6,7] и рентгенологично изобразяване (8–35% от общата популация) [18]. Свободната села присъства при приблизително 70% от пациентите с IIH [19], което представлява най-честият образен признак, описан при IIH. За разлика от това, честотата на IIH е сравнително рядка, оценява се на около 1 случай на 100 000 души. Следователно, повечето пациенти, които имат безплатно турско образно седло, няма да имат IIH. Следователно, PES може да бъде случайна радиологична находка и обикновено може да не проявява симптоми. Вместо това образът на „синдром на първична празна села“ се конфигурира, когато PES е свързан с ендокринни, неврологични, офталмологични и психиатрични симптоми (причинени от анатомични промени) [8]. Главоболието, менструалните разстройства, галактореята, хирзутизмът и безплодието са най-честите клинични прояви при синдром на ПЕС [8]. По-специално главоболието и затлъстяването се считат за най-честите клинични прояви, съответно при мъжете и жените [3]. Появата и честотата на признаците и симптомите се влияят от поредицата и видовете симптоми, за които пациентите са потърсили медицинска помощ.
Ендокринологичната картина
Клиничната картина при пациенти с ПЕС често е доста сложна и не винаги е възможно да се разграничат симптомите и биохимичните находки, които са последиците от празната села, от тези, открити случайно, които са само причината за медицинското насочване. Следователно, същият симптом може да е пряка последица или да се срещне случайно при пациенти с ПЕС.
Наднорменото тегло и затлъстяването включват съответно 73% и 14% от пациентите с ПЕС, и по-специално жените: всъщност около 50% от жените с ПЕС са със затлъстяване [3].
Нередовна менструация (хипо, хипер, олиго, поли, аменорея, ановулаторни цикли или кратки лутеални фази и др.) Се съобщава при 40%, галакторея при 26% и хипертрихоза при 18% от пациентите от женски пол [3]. За разлика от това, сред пациентите от мъжки пол се съобщава за сексуални разстройства при приблизително 53%, а за гинекомастия при приблизително 12% от случаите [3].
Ендокринни аномалии
Ендокринните аномалии са документирани при приблизително 19% от пациентите [8]. Недостатъчната хормонална секреция може да бъде причинена от компресия на паренхима на хипофизата по стените на кухината на седлото, свързана със стъблото на хипофизата, опъната отзад и привлечена към остатъчната хипофизна жлеза. Този дефицит може да бъде в различна степен, от панактопитуитаризъм с пролактинов дефицит (PRL) до хипопитуитаризъм или изолиран хормонален дефицит, с хипер или нормална стойност на PRL. От прегледа на произведенията, публикувани през последните 20 години [3,8,11], дефицитът на растежен хормон представлява най-честият дефицит на хипофизата, както при възрастните, така и при педиатричната популация, който е между 4% и 57 1% от случаите на синдром на PES. За разлика от това, подобна честота е идентифицирана за хипоадренализъм, хипотиреоидизъм и вторичен хипогонадизъм, вариращи от 2,3 до 32% от случаите на ПЕС. Поне хиперпролактинемията е документирана при 7-10% от пациентите със синдром на PES.
Почти половината от пациентите са имали PRL стойност между 50 и 100 pg/L (средно ниво на пролактин: 31 pg/L) [8]. Освен това трябва да се отбележи, че менструални нарушения (хипо, хипер, олиго, поли, аменорея, ановулаторни цикли или кратки лутеални фази) също могат да се появят, докато има нормално ниво на PRL: това може да се обясни като свръхчувствителност. при нормална PRL или преходна хиперпролактинемия, която не може да се види с единична базална кръвна проба. Всъщност при PES е описана промяна в циркадния ритъм на PRL, свързана с хронично или периодично нарушено вътречерепно налягане: нощното увеличение на PRL намалява или напълно липсва при пациенти с вътречерепна хипертония, дори по време на REM фазата [20].
Неврологична и офталмологична картина
Неврологичните и офталмологичните признаци при синдрома на PES се дължат главно на наличието на повишено вътречерепно налягане: стойности от 14 до 24 mm/Hg са недостатъчни, за да предизвикат ясен случай на вътречерепна хипертония, но достатъчни за поддържане на неврологичните симптоми на синдрома на PES, като главоболие и зрителни нарушения.
Всъщност около 84–88% от случаите на ПЕС обикновено описват главоболието като странично, персистиращо и отпреди години [3,8]. В по-малък процент от случаите (около 20%) главоболието се придружава от симптоми на вътречерепна хипертония, като папиларен оток и зрителни нарушения [3,8]. Неврологични разстройства като световъртеж, синкоп, черепно-мозъчни разстройства, гърчове или депресия са се появили при приблизително 40% от пациентите [3]. Рядко CSF ринорея може да се появи в комбинация със синдром на свободното седло, увеличавайки риска от ретрограден менингит.
Офталмологичната картина включва още влошаване на зрителната острота (13–37%), замъглено зрение (29%), диплопия (2%), дефект на окуломоторния нерв (1%) и неврит на зрителния нерв (1%) [3,8].
Диагностична
Образни изследвания
ES може да бъде потвърдено чрез ядрено-магнитен резонанс (MRI) на седловината и супраселарната област и чрез компютърна томография (CT) при избрани пациенти, с абсолютно противопоказание за ЯМР. Типичната находка на ES (21), както при CT, така и при ядрено-магнитен резонанс, е вътреклетъчната ликвор, която непрекъснато се запълва с припокриващи се субарахноидални пространства, остатъчна хипофизна жлеза, с полулунна морфология, сплескана на дъното на седлото и често села уголемена кост. Стъблото на хипофизата обикновено е изтънено и разположено по средната линия. В редки случаи, оптична хиазма, предната камера 3 може да херния в седлото. Контрастните сагитални и коронални T1 (T1W) изображения и T2 (T2W) коронални изображения са силно препоръчителни за точно PES MRI изследване. Изображенията T1W и T2W показват по-специално сигнал на флуид в седлото, който изглежда точно като CSF. За разлика от тях, изображенията на T1W показват нормално подобрение на остатъчната жлеза и стъблото без аномалии. Ядрено-магнитен резонанс може също да се фокусира върху непреки признаци на вътречерепна хипертония.
Ендокринологична оценка
Тъй като хормоналните промени, причинени от синдрома на PES, са неясни, се препоръчва пълна хормонална диагноза. Поради това на всички пациенти със свободно седло трябва да се предписва доза на базален хипофизен хормон и, ако е посочено, се препоръчва динамично изследване за хормонален дефицит, особено GH и вторичен хипоадренализъм.
Офталмологична оценка
През последните години офталмологичният ултразвук пое водеща роля в диагностиката на ендокраниалната хипертония, тъй като е достъпен, неинвазивен, силно специфичен и способен да осигури индиректна оценка чрез наблюдение на морфологията на зрителните нерви и периоптичните субарахноидални пространства. Корелацията между динамичните параметри на вътречерепния CSF и диаметрите на зрителния нерв е добре установена. Освен това диаметрите на зрителния нерв се променят бързо в отговор на промените в вътречерепното налягане [22]. Следователно безопасността, ниската цена и особено спокойствието на пациента предлагат на офталмологичния ултразвук методологията, избрана както при първоначалния скрининг, така и при проследяването на синдрома на турското седло.
Стратегии за лечение
хипопитуитаризъм
Заместващата хормонална терапия при синдром на PES трябва да бъде оценена за всеки хормон и приложена в съответствие с подходящата времева последователност. При наличие на множество хипофизни недостатъчни хормони се препоръчва хормонозаместителната терапия да започне с хидрокортизон, последван от левотироксин. Трябва да се въведе заместителна хормонална терапия, когато състоянието на пациента се стабилизира. Планът за лечение трябва да бъде допълнен с приложение на GHrh, когато е показан при пациенти, които не са засегнати от вътречерепна хипертония. Хиперпролактинемията трябва да се лекува с допаминергични агонисти, тъй като пациентите могат да се подобрят биохимично и клинично [8].
Вътречерепна хипертония
Вътречерепната хипертония винаги трябва да се лекува. При пациенти с наднормено тегло или затлъстяване първият предложен терапевтичен подход е загуба на тегло, което може да подобри неврологичните симптоми [23] чрез персонализирана нискокалорична диета или бариатрична хирургия. Всъщност степента на папиларен оток и процентът на загуба на тегло са положително свързани [24]. При пациенти с хипопитуитаризъм обаче трябва да се направи точна оценка на риска от синдром на малабсорбция, за да се осигури оптимално управление на хормонозаместителните терапии. Освен това, при пациенти със синдром на PES с признаци или симптоми на вътречерепна хипертония, най-добрата терапия се основава на прилагането на осмотични диуретици през устата, като ацетазоламид или есцин, които могат да подобрят неврологичните прояви, както е показано. в други състояния на вътречерепна хипертония [25].
Според последните данни при пациенти със затлъстяване [23] с вътречерепна хипертония бариатричната хирургия трябва да бъде първата хирургична процедура, освен ако не е противопоказана след неуспех на лечението с персонализирана нискокалорична диета или в случаи, устойчиви на медицинско лечение. Появата на ринорея и влошаване на зрителните промени изискват перитонеално-вентрикуларна хирургия, за да се избегнат сериозни усложнения на вътречерепната хипертония, като прогресивно намаляване на зрителната острота, дефицити на кампиметър, папиларен оток и оптична атрофия [26]. Въпреки това, лечението на CSR ринорея остава предизвикателство и изисква безопасна и ефективна терапевтична стратегия. Директен хирургичен ремонт на черепния дефект трябва да се извършва в случаи с нормално налягане и динамика на CSF, докато дренажът на CSF трябва да се извършва в случаи с необичайно налягане и динамика на CSF. Следователно, синдромът на PES изисква мултидисциплинарен терапевтичен подход и наблюдение с интеграция на ендокринни, неврологични и офталмологични експерти.
Периодично наблюдение
PES синдромът е много хетерогенно състояние, вариращо от случайни неврорадиологични находки без никакво клинично участие, до синдром на свободното седло, характеризиращ се с появата на ендокринни, офталмологични и неврологични симптоми или комбинация от тях. Следователно, лечението на тези пациенти трябва да бъде модулирано според клиничния контекст.
Пациентите, които са имали свободно седло, без клинични прояви или аномалии по време на диагнозата, поради теоретичния риск от развитие на синдром на PES, трябва да бъдат преразгледани с по-внимателно проследяване (след 24-36 месеца), за да се разпознае ранното начало на ендокринното или офталмологичното увреждане. няма клинични индикации преди. По-специално, неврорадиологичното проучване трябва да може да разпознае предварително възможните признаци на IIH [8]. Ако не се наблюдава прогресия, допълнителната оценка може да бъде още по-рядка и ограничена до пациентите, които клинично се нуждаят от нея [8].
В случаите на синдром на PES, пациентите, лекувани медицински за ендокринни, офталмологични или неврологични прояви, трябва да бъдат преоценявани в съответствие с указанията поне два пъти годишно. Пациентите, лекувани хирургично за IIH, също трябва да бъдат преоценени, за да се оценят дългосрочните резултати и страничните ефекти поне два пъти годишно след операцията [8].
заключения
ES в повечето случаи е просто неврорадиологична находка без клинични последици. Вместо това, синдромът на PES трябва да бъде правилно идентифициран и управляван, тъй като той е конкретна клинична единица, характеризираща се с хетерогенност както в клиничните прояви, така и в хормоналните промени, понякога достигащи тежки крайности. За правилната диагноза, администриране и проследяване на синдрома на PES се подкрепя силно мултидисциплинарен подход с интеграция на ендокринни, неврологични и офталмологични експерти.