Синдром на аферентен цикъл
Синдром на аферентен цикъл е механично усложнение, което се появява рядко след a гастроеюностомия. Създаването на анастомоза между стомаха и йеюнума оставя сегмент на тънките черва, най-често дванадесетопръстника и проксималната йеюнум, извън чревната приемственост. Този чревен остатък задържа жлъчка, панкреатичен секрет и други чревни секрети, близки до гастроеюностома, като по този начин се нарича аферентна верига.
Свързаният синдром на цикъла е усложнение на хирургичната процедура Билрот II и се среща в 0,3% от случаите.
Клиничните прояви възникват поради чревна обструкция чрез натрупване на храносмилателни секрети, сраствания, вътрешна херния, стомашна стеноза, злокачествено заболяване или възпаление на анастомозата. Запушване на различна верига с натрупването на панкреатична, чревна и жлъчна секреция определя нейното разширяване. Налягането може да причини камъни в жлъчката, дилатация на жлъчния мехур и остър панкреатит.
Клиничната картина тя включва различни и неспецифични прояви, които зависят от хроничния или острия характер на обструкцията. Това са:
- болка в корема
- гадене и повръщане
- подуване след хранене и ранно чувство на ситост
- рядко постоструктивна жълтеница.
При пациенти с остър синдром, благоприятната еволюция е свързана с бърза диагностика и коригираща хирургия. Медицинската терапия няма роля.
Пациенти с хроничен синдром може да е в състояние на недохранване и тежка анемия. Те могат да се възползват от предоперативна хранителна подкрепа или трансфузия преди операция.
Процент на смъртност е 57% за неразрешен синдром на остра аферентна верига във времето. Смъртността е по-често свързана със забавена диагноза, водеща до чревен инфаркт, руптура и перитонит. Пациенти, които са били диагностицирани своевременно и показват признаци на хронична обструкция, могат да бъдат оперирани с приемлива смъртност и мобилност.
Патогенеза
Гастроеюностомия - тип Billroth II се извършва в пептични язви или стомашни новообразувания с реконструкция, панкреатодуоденектомия и йеюностомия, извършени чрез байпас при друга чревна патология. Патологията и клиничните прояви са резултат от пълната или пълна обструкция на аферентната верига.
Свързаният синдром на цикъла е включен в усложненията на операцията за стомашна резекция, известни като постгастректомични синдроми.
Те включват:
- синдром на ранен, късен дъмпинг
- постваготомия диария, хронична стомашна атония
- Синдром на Roux stasis, синдром на непълно изпразване на стомаха
- алкален рефлукс гастрит, синдром на аферентната верига
- синдром на еферентна верига.
A аферентна линия тя е съставена от дуоденален и йеюнален остатък, разположен близо до гастроеюностомията. Синдромът се причинява от частична механична обструкция при гастроеюностомия или в друга точка по протежение на йеюналната част на аферентната верига.
Преминаването на храна и стомашен секрет чрез гастроеюностомия и в еферентната верига определя секрецията на секретин и холецистокинин. Тези ентериални хормони стимулират секрецията на жлъчка, панкреатични ензими, бикарбонат и вода в съответната верига. Под въздействието на стомашно-чревни хормони в съответния цикъл може да се натрупват секрети до 1 L всеки ден.
Симптомите се причиняват от повишено интралуминално налягане и разтягане. Свързаният синдром на цикъла е една от основните причини за обструктивна жълтеница, холангит и следоперативен панкреатит поради предаването на повишено налягане в билиопанкреатичното дърво.
Повишеното леко налягане и разтягане водят до гангрена на засегнатата чревна стена и перфорация на контура с вторичен перитонит.
Продължителният застой благоприятства бактериалното пренаселване в цикъла. Бактериите деконгестират жлъчните киселини, което води до стеаторея, недохранване и дефицит на витамин В12. Недостигът на желязо може да възникне поради байпас директно в тънките черва.
причини
симптоми
Синдромът на острата аферентна верига се причинява от частична обструкция на аферентната верига. относно 10-20 минути до един час след хранене пациентът представя раздуване на корема и болка в епигастриума. Тези симптоми обикновено траят от няколко минути до един час, рядко няколко дни.
В остра форма жлъчно повръщане са класическите прояви на синдром на частична обструкция. Отпуснатият цикъл се декомпресира принудително, което води до бързо облекчаване на симптомите. Повърнатото не съдържа храна. Може да се появи след всяко хранене или само от време на време.
Синдромът на хроничната примка със застой и бактериална пренаселеност може да бъде усложнен от стеаторея, диария и анемия с дефицит на витамин В12. Тези ефекти се дължат главно на отделянето на жлъчни соли от бактериите.
Медицински физически преглед може да покаже:
- осезаема маса в горния коремен квадрант
- болезнена чувствителност, разположена в епигастриума
- перитонит или скованост на корема при некроза или перфорация на чревната стена - жълтеница и признаци на панкреатит.
Диагностична
Лабораторни изследвания
- нисък хематокрит и хемоглобин поради анемия, хемолевкограма-левкоцитоза при остра инфекция, анемия поради дефицит на желязо и витамин В12
- Повишеният серумен билирубин, FA, ALT, AST, амилаза и липаза могат да бъдат увеличени при обструкция на жлъчните пътища
- Серумните електролити трябва да се изследват при хора с тежко повръщане и дехидратация
- хипонатриемия и хипернатриемия, хипокалиемия и хипохлоремия, метаболитна алкалоза
- трябва да се измери серумен албумин
- дихателно тестване с радиоактивен въглерод, за да се подчертае пренаселеността на бактериите.
Образни изследвания
Рентгенология на корема. Проучването може да даде резултати, когато приложението на орални контрастни вещества не е адекватно затъмнило аферентната верига. Резултатите не са специфични, тъй като непацификацията на веригата не е необичайна при функционалните анастомози на Billroth II.
Ехография на корема може да демонстрира перипанкреатична кистозна маса или течна тръбна структура в десния горен коремен квадрант, който пресича средната линия.
Хепатобилиарна сцинтиграфия с технеций 99 идентифицира дуоденална дилатация и екстрахепатален жлъчен канал при хроничен синдром. Късно изпразване на аферентната верига и атонично разтягане на жлъчния мехур също могат да бъдат подчертани.
Сканиране на компютърна томография на корема помага да се визуализира препятстващият сегмент директно и дава подробна информация за жлъчния канал, панкреаса и други структури. Наблюдава се типичният U-образен вид на тръбна структура на течност, която пресича средната линия на корема между коремната аорта и горната мезентериална артерия.
Извършени процедури
Диференциална диагноза
- абдоминален абсцес
- коремни хернии
- остра мезентериална исхемия
- анемия
- бактериален синдром на пренаселеност
- доброкачествени стомашни тумори
- доброкачествена чревна неоплазма
- стриктури на жлъчните пътища
- тумори на канал
- жлъчни колики
- жлъчна обструкция
- Ватер ампула карцином
- холедохолитиаза
- стомашни тумори
- стомашни язви и гастрит
- чревна перфорация
- мезентериални тумори.
Лечение
Лечението на синдрома на свързаната верига е хирургически. Когато причината е повтаряща се или необоснована неоплазма, палиативните техники използват радиологични методи.
Хирургичната корекция включва деконструкция на гастроеюностомия на Billroth II и възстановяване на гастроинтестиналната приемственост с друг метод. Основните корекционни операции са:
- гастродуоденостомия Билрот I
- гастроеюностомия Roux-en-Y.
Гастроеюностомия Roux-en-Y включва отклоняване на йеюнума на няколко сантиметра от връзката на Treitz. Проксималната част на dstal йеюналния сегмент се анастомозира към стомаха. Дисталният край на цикъла на Ру се анастомозира с дисталния сегмент на йеюналната област. Тази йеюноеюностомия е създадена на 40 см от първоначалната гастроеюностомия, за да се сведе до минимум развитието на алкален рефлукс гастрит.
Други хирургични техники включват:
- корекция на същата гастроеюностомия
- ентероентеростомия от край до край
- интерпозиция на йеюнален сегмент
- резекция на аферентната верига.
Антибиотична терапия
Ако не е настъпила перфорация, е необходима само една доза антибиотик срещу инфекция на раната.
усложнения следоперативни:
- инфекция на раната, изчезване на раната със или без изкормване
- инфекция на пикочните пътища, ателектаза, пневмония
- руптура на анастомозата, анастомозна стриктура, маргинална язва
- образуване на интраабдоминален абсцес, стомашна гастропареза, забавено изпразване на стомаха
- образуване на вътрешни или ентеро-кожни фистули, чревна обструкция
- Дъмпинг синдром, алкален рефлукс гастрит
- Синдром на Roux stasis, сърдечни аритмии
- белодробна емболия и дълбока венозна тромбоза.