Швейцарски медицински форум - Показания за изкуствено хранене при палиативни пациенти
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Публикация: 04.12.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (4950): 800-802
Професор доктор. мед. Софи Паутекс а, проф. Д-р мед. Лорънс Гентън б
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
палиативен Service de médecine, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève; b Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертония и хранене, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève
Въпросът дали да се започне с изкуствено хранене - ентерално или парентерално - при палиативни пациенти винаги е трудно да се реши в медицинската практика. С помощта на клиничен казус представяме шестстепенен подход, който има за цел да изясни по-добре проблемите, свързани с това за лекарите.
Въведение
Клиничен казус
Г-жа Х страда от рак на напреднал стадий, за който е получила множество онкологични терапии. На този ден имаше тежко влошаване на общото състояние с анорексия, кахексия и астения. Тя изпитва големи затруднения да стане от леглото, но успява да изпълнява ежедневните си задачи. По време на консултацията тя е придружена от съпруга си, който иска да му бъде предписана изкуствена диета, за да може тя да възстанови силите си.
Подходът стъпка по стъпка може да ни помогне да вземем най-доброто решение за г-жа X, както и за нейния съпруг. Този подход включва няколко етапа, илюстрирани по-долу и на фигура 1.
цял екран Илюстрация 1: Недохранване и палиативни грижи: поетапен подход.
дискусия
Фаза на заболяването - прогноза
При хора с прогресиращо заболяване в напреднал стадий могат да се разграничат три фази:
- фаза на активно лечение на заболяването (като химиотерапия и др.);
- Фазата на симптоматично лечение, през която основният фокус е върху поддържането на симптомите под контрол и постигане на възможно най-добро качество на живот;
Г-жа Х вероятно е във фазата на симптоматично лечение, където решението дали да се използва изкуствено хранене със сигурност е най-трудно. Това е така, защото във фазата на активното лечение изкуственото хранене може да бъде напълно оправдано, докато в крайната фаза, която често се свързва с рефрактерна кахексия, отпускането без рецепта обикновено е приемливо.
Друг, по-прагматичен подход се състои в оценка дали продължителността на живота на г-жа X е по-дълга от три месеца, със силно ограничението, че в много случаи прогнозата на нашите пациенти е трудна за оценка.
Проект - качество на живот
Решението ни ще бъде различно в зависимост от това дали г-жа X е на мнение, че е достигнала края на живота си и иска да се радва на малките радости от ежедневието, или дали наистина иска да види раждането на внучката си след четири месеца.
Оценка на анорексията
Това включва определяне на телесно тегло и индекс на телесна маса (внимавайте за отоци!), Както и определени лабораторни стойности, ако целта е да се подобри хранителният статус. Определянето на приема на хранителни вещества също може да бъде много полезно.
Обичайната анамнеза според схемата PQRSTUI е от съществено значение: "пали, провокация": облекчение, усилване, "качество, интензивност": качество, интензивност, "регион": локализация, "симптоматични асоции": съпътстващи симптоми като гадене и повръщане, "темпоралитет" »: Времева прогресия,« разбирам »: значение,« въздействие »: въздействие върху качеството на живот.
Трябва да се извърши и клиничен преглед с цел идентифициране на причините, които могат да бъдат лекувани или подобрени:
- микоза, мукозит, проблеми с протезите;
- нарушение на обонянието или вкуса;
- гадене, повръщане, стомашен застой;
- други неадекватно лекувани симптоми (сърбеж, задух, объркване ...);
Особено важно е за г-жа X да оцени ефектите от анорексията, тъй като намаляването на приема на храна често поставя по-голям стрес върху роднините, отколкото пациентите, за които по-слабото чувство на глад е част от тяхното заболяване.
Други аспекти, които могат да бъдат обсъдени или въведени
Трябва да се даде приоритет на подобряването или премахването на всички причини, например: чести грижи за устната кухина (кубчета лед, изкуствена слюнка), лечение на микоза на устната лигавица или започване на терапия с антиеметични или слабителни средства.
Обща грижа
Г-жа Х трябва да бъде мотивирана да яде и пие, но без да я кара да прави това против волята си и без да оказва натиск.
Храната е символ на живота и информирането на роднините за здравословното състояние на г-жа X и факта, че тя няма да умре от глад, а от болестта е от основно значение за грижите за пациента. Г-жа X също има право да откаже изкуствено хранене [4].
Диетата трябва да бъде адаптирана към обонянието и вкуса на пациента, тъй като те се променят в много случаи. По-малките, апетитно подредени порции няколко пъти на ден често могат да помогнат на пациентите да се хранят по-добре. С помощта на хранителни съвети може да се изготви хранителен баланс, въз основа на който е възможно да се премине към богата на енергия и протеини диета. Ползата от пероралните хранителни добавки, която някои пациенти оценяват, е малко проучена при тази популация. Решението за това трябва да бъде оставено на пациента.
Понастоящем в проучвания се изследват многобройни лечения за анорексия, но досега само кортикоидите са били признати като терапия (напр. Преднизолон 10 mg веднъж дневно). Тъй като стимулирането на апетита не продължава по-дълго от четири седмици, ползата от по-нататъшното лечение трябва да се оценява редовно. В допълнение, продължителното лечение с кортикостероиди води до загуба на мускулна маса и по този начин евентуално до намаляване на физическите възможности [5]. В случай на неефективност или непоносимост, кортикоидите трябва да бъдат прекратени [6].
Ползи и нежелани ефекти от изкуственото хранене
Решението дали да започнете изкуствено хранене трябва винаги да бъде пропорционално на клиничните цели и нежеланите ефекти. Прилагането на модел, базиран на примера за „базирано на доказателства клинично вземане на решения“, не е без усложнения, тъй като нивото на доказателства е ниско, тъй като последният преглед на Cochrane по тази тема подчертава [3, 7, 8].
Съществува известен консенсус по отношение на индикацията (подобряване на качеството на живот) на ентерално изкуствено хранене при пациенти с проблеми с преглъщането, дължащи се на локално напреднал рак в областта на УНГ или на хранопровода, при пациенти с нервно-мускулно заболяване от типа амиотрофна латерална склероза и с функционален стомах Чревен тракт, както и при пациенти с инсулт. Винаги трябва да се обръща внимание на възможни усложнения и странични ефекти (особено ефекта върху храносмилането, регургитациите и аспирационната пневмония). Показанието не се разпознава при пациенти с тежка деменция [9].
Парентералното хранене се предпочита при пациенти с нефункционална или дисфункционална храносмилателна система, например в случай на илеус или перитонеален рак при хора с локално напреднал рак на дебелото черво или яйчниците.
Във всеки случай вземането на решения трябва да се взема в междупрофесионалния екип (лекари, медицински сестри, диетолози, физиотерапевти ...), с участието на пациента и неговите роднини като партньори. Според проучване лекарите, които нямат обучение по палиативна медицина или които не могат да организират среща с пациента и техните роднини, са по-склонни да разчитат на изкуствено хранене [10].
По същия начин в екипа трябва да се поставят измерими цели (подобряване на телесното тегло и сила за ставане от леглото ...), които се преоценяват в определен час [4].
Нежеланите реакции трябва също да бъдат внимателно наблюдавани и анализирани (например храносмилателна поносимост с ентерално хранене, инфекциозни, тромботични и метаболитни усложнения при парентерално хранене).
В палиативната медицина връзката между ползите и стреса също трябва да се оценява редовно, особено щом симптомите сочат, че изкуственото хранене означава стрес, защото „само положителната връзка оправдава продължаването на изкуственото хранене“. На практика винаги е по-лесно да не започнете изкуствено хранене, отколкото да спрете и във всеки случай на г-жа X трябва да се напомни, че тя може да промени решението си по всяко време. Възможно е тя да планира да се завърне у дома за постоянно или за кратък престой, което ще ни накара да променим целите си за определен период от време, за да съответстваме на целите на г-жа X.
заключение
Организирали сте среща с различните здравни специалисти, които се грижат за г-жа X, със самата г-жа X и със съпруга и дъщеря й. На тази среща стана ясно, че анорексията на г-жа X не е проблем и двойката осъзнава, че предвид напредналия стадий на рак, изкуственото хранене няма да подобри качеството на живот на г-жа X. Тя се консултира с диетолог и коригира диетата си с цел да се наслаждава на храната колкото е възможно повече. Тя почина пет месеца по-късно от суперинфекция на белите дробове, свързана с обостряне на нейното заболяване.
Най-важното за практиката
• Недохранването е много често при пациенти с палиативни грижи.
• Въпросът дали да се започне с изкуствено хранене винаги е трудно решение в медицинската практика, което често е придружено от силни емоции. Той винаги трябва да бъде пропорционален на клиничните цели и неблагоприятните ефекти.
• Има ограничени научни доказателства за ползата от изкуственото хранене (ентерално или парентерално) в такива ситуации.
Участие
Тази статия е част от поредицата „Палиативна информация“. Гост редактор на тази поредица е проф. Д-р. мед. Софи Паутекс, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).
Авторите не са декларирали никакви финансови или лични връзки във връзка с тази статия.
Кредити
Адрес за кореспонденция
Професор доктор. мед. Софи Паутекс
Service de médecine
палиативно
Отдел „Реадаптация и гериатрия“
Hôpitaux Universitaires de Genève
11, chemin de la Savonnière
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch
литература
1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Има ли роля за парентерално хранене или хидратация в края на живота? Настоящо мнение в поддържащите и палиативните грижи. 2012; 6 (3): 365-70.
2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Определение и класификация на раковата кахексия: международен консенсус. Ланцетната онкология. 2011; 12 (5): 489-95.
3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Медицинско асистирано хранене за възрастни пациенти с палиативни грижи. Базата данни на Cochrane за систематични прегледи. 2014 (4): Cd006274.
4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. Насоки на ESPEN относно етичните аспекти на изкуственото хранене и хидратация. Клинично хранене (Единбург, Шотландия). 2016; 35 (3): 545-56.
5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. Насоки на ESPEN относно храненето при пациенти с рак. Клинично хранене (Единбург, Шотландия). 2017; 36 (1): 11-48.
6 Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascon P. Клинична оценка и оптимално лечение на ракова кахексия. Критични отзиви в онкологията/хематологията. 2013; 88 (3): 625-36.
7 Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Клинична експертиза в ерата на доказателствената медицина и избора на пациент. Клуб за списания на АКТБ. 2002; 136 (2): A11-4.
8 Черен DB. Интегриране на ориентираната към пациента грижа и клиничната етика в хранителната практика. Храненето в клиничната практика: официална публикация на Американското общество за парентерално и ентерално хранене. 2013; 28 (5): 543-55.
9 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Fruhwald T, Landi F, Suominen MH, et al. Насоки на ESPEN относно храненето при деменция. Клинично хранене (Единбург, Шотландия). 2015; 34 (6): 1052-73.
10 Brody H, Hermer LD, Scott LD, Grumbles LL, Kutac JE, McCammon SD. Изкуствено хранене и хидратация: еволюцията на етиката, доказателствата и политиката. Вестник по обща вътрешна медицина. 2011; 26 (9): 1053-8.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/