Швейцарски медицински форум - Късно майчинство и отлагане на създаването на семейство
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03388
Публикация: 24 октомври 2018 г.
Swiss Med Forum. 2018; 18 (43): 875-880
Д-р мед. Ребека Мофат a, b, Dr. мед. Anna Raggi a, PD Dr. мед. Гедеон Сарториус a, b, PD Dr. мед. Бернард Конрад c, проф. Д-р мед. Olav Lapaire b, проф. Д-р мед. Кристиан Де Гейтър Старши
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
fertisuisse, център за лечение на безплодие, женска и мъжка медицина, Olten и Basel; b Женска клиника, Университетска болница, Базел; c Medisupport, Швейцарска мрежа от регионални лаборатории, Люцерн; d Клиника по репродуктивна медицина и гинекологична ендокринология (RME), Университетска болница, Базел
Тенденцията към ставане на майка по-късно в живота непрекъснато нараства. Колкото по-късно започне желанието за деца, толкова по-вероятно е то да не бъде изпълнено - дори с помощта на технологиите за асистирана репродуктивна медицина. Използването на преимплантационна диагностика в контекста на асистираните техники за репродуктивна медицина и „социалното замразяване“ като избирателен резерват за плодовитост са варианти за изпълнение на желанието за раждане на деца по-късно в живота.
Въведение
В репродуктивната медицина възрастта на майката на 35 и повече години се счита за напреднала. Въпреки че плодовитостта (броят на успешните бременности на жена) започва да намалява от 25-годишна възраст, повратната точка се достига на 35-годишна възраст, когато плодовитостта спада рязко и скоростта на спонтанен аборт започва рязко да се увеличава (фиг. 1). До 30-годишна възраст 400 от 1000 жени годишно все още ще бъдат майки, докато до 45-годишна възраст броят на жените ще падне под 50 от 1000. Процентът на спонтанните аборти е около 10% при 20-годишните и нараства до над 90% при 45-годишните жени [1].
Въпреки това възрастта на майката, когато се ражда първото дете, непрекъснато се увеличава в Швейцария. Докато средната възраст на майките при първото раждане през 70-те години беше 25,5 години, последният път, когато те бяха регистрирани през 2017 г., беше 31 години (фиг. 2). Тенденцията към ставане на майка по-късно в живота може да се види в цяла Европа. Швейцария обаче е един от първите участници. Само италиански жени стават майки по-късно. В същото време броят на децата на една жена е спаднал и е валцуван в Швейцария с 1,5 от 70-те години на миналия век. В страните от ЕС Франция и Ирландия имат най-висок коефициент на раждаемост с почти 2 раждания на жена и по този начин почти достигат стойността от 2,1 раждания на жена, което би било необходимо в индустриализираните страни за стабилно население (т.нар. Поддържане на поколението). Късният момент от първото раждане неизбежно означава, че по-нататъшните желани бременности ще настъпят по-рядко поради напредналата възраст на жената и че семейното планиране не може да бъде приложено по положителен начин.
цял екран Фигура 2: Средна възраст на омъжените жени при раждането на първото им дете. (Източник: Федерална статистическа служба, 28.09.2017, gr-d-01.04.01.02.03bis-su.)
Егберт те Велде, почетен професор по репродуктивна медицина в Университета в Утрехт, се бори с възрастовата граница за успешно майчинство от десетилетия. В оригинално проучване той успя да докаже, че средната възраст на жената при раждането на последното живо дете е била 40–41 години в продължение на векове. За да направи това, той анализира повече от 106 000 живородени от почти 60 000 омъжени жени, филтрирайки данните им от френски, канадски, холандски и германски регистри на населението от 17 до 19 век. Само 10% от жените са станали майки на 45-годишна възраст [2]. В друго проучване той определя, използвайки симулационен модел, че жените, които биха искали да имат семейство с две деца с 90% сигурност трябва да се стремят към концепция от 27-годишна възраст. С опцията за ин витро оплождане жената може да отдели време до 31 години. На 42-годишна възраст, въпреки използването на ART (асистирани техники за репродуктивна медицина), има само 50% шанс за раждане на дете (табл. 1) [3].
„Информираност за плодовитостта“
Причини за отлагане на майчинството
Основните причини за демографските промени са от социален характер и са спешно проучени в индустриализираните страни, тъй като намаляващата раждаемост влияе върху стабилността на нашето общество и ще доведе до големи предизвикателства през следващите десетилетия (напр. финансирането на нашите социални структури). От 80-те години на миналия век е известно, че широкото използване на орални контрацептиви, което се появи на пазара през 1960 г., забави семейното планиране в САЩ, Северна и Западна Европа. Използването на хапчета обаче е по-слабо разпространено в Южна и Източна Европа, което показва, че освен ефективната контрацепция, други социално-икономически и културни фактори играят важна роля за отлагането на майчинството. В литературен преглед, публикуван от името на ESHRE (Европейско общество за човешка репродукция и ембриология) през 2011 г., улесненият и популяризиран достъп до висше образование и произтичащото от това желание за професионална кариера бяха посочени като една от причините за отлагане на семейното планиране [5].
Възраст на майката и усложнения при бременност
Увеличаване на анеуплоидията в яйчните клетки
Ролята на митохондриите в яйцеклетката
Митохондриите са електроцентралите на всички клетки и тяхната задача е синтезът на аденозин трифосфат (АТФ). Митохондриалната ДНК (mtDNA) е по-податлива на мутации и делеции. Митохондриите се наследяват по майчин начин от родителите. Митохондриите на майката са основният източник на АТФ по време на ранното развитие на ембриона преди имплантацията. Смята се, че митохондриалната дисфункция играе ключова роля за намаления потенциал за развитие на "по-старата" яйцеклетка. Жените с нисък яйчников резерв (броят на антралните и преантралните фоликули, присъстващи в яйчника) и по-възрастните жени имат значително по-ниско количество mtDNA в сравнение с по-младите жени и жените с нормален яйчников резерв. По-високата концентрация на АТФ корелира с по-добро развитие на ембриона и по-висока имплантация [8, 9].
Технологии за асистирана репродуктивна медицина (ART)
Използването на ART удължава плодородния живот на жената с няколко (няколко) години. Коефициентът на живо раждане след АРТ спада драстично след 40-годишна възраст и при идеални условия (нормален ИТМ, нормален яйчников резерв, без злоупотреба с никотин, без съпътстващи заболявания) е от 20 до 25%. На уебсайта на Американското общество за асистирани технологии за репродуктивна медицина (SART) жената може да използва проста програма за изчисляване на своя ненарушен шанс за живо раждане без реклама (https://www.sartcorsonline.com/Predictor/Patient).
„Преимплантационно генетично тестване за анеуплоидии“ (PGT-A)
цял екран Фигура 3: Трофектодермбиопсия на бластоциста. (Източник: IVF лаборатория fertisuisse, Olten.) Цял екран Фигура 4: Кариограми на биопсирани трофектодермни клетки. А.) Евплоидна кариограма от 24 хромозоми (46; XY). Б.) Анеуплоидна кариограма от 24 хромозоми: цялата хромозома 18 присъства в три екземпляра. Това е тризомия на хромозома 18. (Източник: PD Dr. B. Conrad, Medisupport, Swiss Network Regional Laboratories, Bern)
Дарение на яйца за изпълнение на желанието за раждане на деца
С даряването на яйцеклетки, яйцеклетките на по-млада, предимно анонимна жена се оплождат със спермата на партньора. За това донорът се подлага на яйчникова стимулация и обикновено се получават и оплождат няколко яйцеклетки. През повечето време се прехвърля само един ембрион. Останалите ембриони са криоконсервирани. Най-честите причини за даряването на яйцеклетки са напреднала възраст на майката> 40 години и повтарящ се неуспех на АРТ. Кумулативната бременност и раждаемостта след три опита, независимо от причината за безплодието, е над 80%. Поради по-високата средна възраст и допълнителните съпътстващи заболявания на реципиентите на яйцеклетките, акушерските усложнения се появяват по-често [10]. Преди даряването на яйцеклетки двойката трябва да получи психосоциални консултации. За разлика от даряването на сперма, даряването на яйцеклетки е забранено в Швейцария.
"Социално замразяване"
Отлагането на семейното планиране и нарастващото осъзнаване на негативния ефект на възрастта върху плодовитостта вече доведе до това, че все повече жени замразяват своите неоплодени яйцеклетки „за по-късно“ („социално замразяване“). Това определено е начин да съчетаете по-добре създаването на семейство и кариера. Криоконсервацията на яйца обаче трябва да се извършва преди 35-годишна възраст и не трябва да кара жените да се чувстват в безопасност. В идеалния случай най-малко 8-10 зрели яйцеклетки трябва да бъдат криоконсервирани [11]. Използването на ART с „по-млади“ яйцеклетки може да увеличи шансовете за успех и да намали броя на абортите и феталните анеуплоидии, които са по-чести при по-възрастните жени, и по този начин да помогне да се избегне даряването на яйцеклетки.
Изгледи
Раждаемостта от поне 2 деца на жена е необходима, за да оцелее нашето поколение. Обществото и политиците са призовани да направят повече за насърчаване на баланса между професионалния и личния живот. Има много начини, по които можем да подкрепим създаването на семейство навреме и вариращи от финансова подкрепа за млади двойки, създаване на евтина жилищна площ и достъпни грижи за деца до разрешаване и приемане на непълно работно време и за двамата партньори - да назовем само няколко примера.
Използването на инвазивни и неинвазивни методи за избор на ембриона с най-добра прогноза ще се увеличи. Рандомизираните проучвания обаче все още не са предоставили доказателства, че това всъщност увеличава раждаемостта на живо. Дългосрочните резултати по отношение на здравната безопасност на всички PGT техники трябва да се събират на национално и международно ниво.
Ние, лекарите, трябва да участваме активно и активно в дискусията относно социалните влияния върху възрастта на майката при първото раждане и нейното разрешаване, както и използването на терапии с репродуктивна медицина за удължаване на плодородния живот, за да се хармонизират внимателно етичните дискусионни точки с техническите възможности донеси.
Най-важното за практиката
• Съвместимостта на работата, кариерата и семейството трябва да бъде подкрепена социално и политически. Жените в репродуктивна възраст трябва да бъдат информирани активно от своите лекари за оптималната възраст за създаване на семейство, тъй като в част от населението няма достатъчно знания за свързания с възрастта процент на нарастващите акушерски усложнения, както и намаляващата плодовитост.
• Жените трябва да бъдат уведомени, че успехът в АРТ спада драстично при жени> 40 години. Възрастта на майката е най-важният предсказващ фактор за успеха на АРТ, което води до раждането на дете.
• При 42-годишните 80% от яйцеклетките са анеуплоидни, поради което употребата на PGT-A (предимплантационно генетично изследване за анеуплоидии) при жени> 37 години вероятно ще доведе до по-бързо раждане при живо раждане. Засега няма научни доказателства за това предположение.
• Замразяването на яйца
Редакционният материал за тази статия може да бъде намерен на страница 874 от този брой.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Снимка на главата: IVF лаборатория fertisuisse, Olten
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Ребека Мофат
fertisuisse
Tannwaldstrasse 2
CH-4600 Olten
rmoffat [at] fertisuisse.ch
литература
1 Heffner LJ. Напреднала възраст на майката - на колко години е твърде възрастна? N Engl J Med. 2004 4 ноември; 351 (19): 1927-9.
2 Eijkemans MJ, van Poppel F, Habbema DF, Smith KR, Leridon H, te Velde ER. Твърде възрастен, за да има деца? Поуки от естествените популации на плодовитостта. Hum Reprod. 2014; 29 (6): 1304-12.
3 Habbema JD, Eijkemans MJ, Leridon H, te Velde ER. Осъзнаване на желан размер на семейството: кога трябва да започнат двойките? Hum Reprod. 2015; 30 (9): 2215-21.
4 Kudesia R, Chernyak E, McAvey B. Ниска информираност за плодовитостта при жени в репродуктивна възраст и медицински стажанти в Съединените щати: създаване и валидиране на рейтинга на знанията за лечение на плодовитост и безплодие (FIT-KS). Фертил стерилен. 2017; 108 (4): 711-7.
5 Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E; Работна група за възпроизводство и общество на ESHRE. Защо хората отлагат родителството? Причини и стимули за социална политика. Актуализация на Hum Reprod. 2011; 17 (6): 848-60.
6 Nagaoka SI, Hassold TJ, Hunt PA. Човешка анеуплоидия: механизми и нови прозрения във вековен проблем. Nat Rev Genet. 2012; 13 (7): 493-504.
7 Capalbo A, Hoffmann ER, Cimadomo D, Ubaldi FM, Rienzi L. Преразгледана човешка женска мейоза: нови прозрения в механизмите на хромозомната сегрегация и анеуплоидиите от напреднала геномика и изобразяване във времето. Актуализация на Hum Reprod. 2017; 23 (6): 706-22.
8 Mihalas BP, Redgrove KA, McLaughlin EA, Nixon B. Молекулярни механизми, отговорни за повишена уязвимост на застаряващия ооцит към окислителни щети. Oxid Med Cell Longev. 2017; 2017: 4015874.
9 La Marca A, Minasi MG, Sighinolfi G, Greco P, Argento C, Grisendi V, et al. Възрастта на жените, нивото на серумния антимюлеров хормон и броят на ооцитите влияят върху скоростта и броя на еуплоидните бластоцисти при цикли на ин витро оплождане/интрацитоплазмени инжекции на сперматозоиди. Фертил стерилен. 2017; 108 (5): 777-83.
10 Storgaard M, Loft A, Bergh C, Wennerholm UB, Söderström-Anttila V, Romundstad LB, et al. Акушерски и неонатални усложнения при бременности, заченати след даряване на яйцеклетки: систематичен преглед и мета-анализ. BJOG. 2017; 124 (4): 561-72.
11 Cobo A, García-Velasco JA, Coello A, Domingo J, Pellicer A, Remohí J. Витрификация на яйцеклетките като ефективна опция за елективно запазване на плодовитостта. Фертил стерилен. 2016; 105 (3): 755-64.e8.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/