Швейцарски медицински форум - Когато кашлицата идва от стомаха

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03364
Публикация: 31 октомври 2018 г.
Swiss Med Forum. 2018; 18 (44): 907-909

Fabian Haak a, dipl. Лекар; Морис Йоханес Хенкел b, dipl. Лекар; Професор доктор. мед. Даниел Ертли а; Д-р мед. Ралф Ф. Стъркъл a

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

клиника за висцерална хирургия, Университетска болница, Базел; b Институт по патология, Университетска болница, Базел

заден план

Хроничната кашлица може да има много различни причини, включително екстраторакални. Въпреки че съображенията за диференциална диагностика първоначално трябва да се фокусират върху най-често срещаните и най-застрашаващите причини, познаването на редките заболявания може да помогне за изясняване на причината в отделни случаи и по този начин да спаси засегнатите от страдания и продължителни разследвания.

Доклад за случая

анамнес

49-годишният пациент съобщава за прогресираща суха кашлица, която е продължила четири месеца. Това първо не я притесняваше, но поради нарастващата интензивност тя бе решила след завръщането си от триседмична ваканция в Гърция и Италия да се представи на семейния си лекар. Въз основа на медицинската история, клиничния преглед, повишената температура и засиленото възпаление, е поставена съмнението за лека пневмония и е предписана антибиотична терапия с кларитромицин 2 × 500 mg за 5 дни. По време на тази терапия се наблюдава допълнително увеличаване на симптомите, включително повръщане, което не е кърваво. За допълнително изясняване от семейния лекар бяха уредени КТ гръден кош и горната част на корема. Тук нямаше белодробна патология, но голяма маса в областта на сегменти 5 и 6 на черния дроб. Пациентът е насочен към централната болница за допълнително изясняване и терапия.

статус

При постъпване пациентът е бил в добро общо състояние и хранително състояние с наднормено тегло (ИТМ 30,1 kg/m 2), в съответствие с възрастта. Изследването на корема беше нормално, с изключение на осезаемо съпротивление на 2 см под ребрената дъга. Нямаше допълнителни съпътстващи заболявания, нито имаше дългосрочни лекарства.

Констатации

В лабораторията за влизане бяха отбелязани CRP от 90 mg/l, хемоглобин от 112 g/l и тромбоцити от 612 × 10 9/l. Останалите лабораторни параметри бяха в нормалните граници. Направена е и ЯМР на корема. Имаше сложна кистозна маса в дясната горна част на корема без никакви контрастиращи средно абсорбиращи части (18 × 14 × 20 cm). Произходът на находката (интра- срещу екстрахепатална) не може да бъде определен дори след интензивна дискусия с рентгенологичния отдел и изследване на различни нива (фиг. 1).

цял екран Илюстрация 1: ЯМР корем. 1 = псевдокиста; 2 = десен бъбрек; 3 = черен дроб.

диагноза

Въпреки цялата информация, окончателната диагноза не може да бъде поставена преди планираната резекция. Поради морфологията на образа, най-вероятната диференциална диагноза при интрахепатални локализации е ехинококоза или билиарна цистаденома, а в ретроперитонеални локализации тератом или ехинококоза. Направена е интердисциплинарна индикация за открита резекция. Поради големината на находките и предоперативно неясната етиология, решихме да избераме лапароскопска резекция. Основната цел беше да се предотврати разкъсването на кистата.

терапия

Предоперативното серологично изследване за Е. multilocularis и Е. granulosus е отрицателно. β-HCG и α-фетопротеин за възможен тератом също са отрицателни. Тъй като съществува вероятност от фалшиво отрицателна ехинококова серология, албендазол и празиквантел са прилагани предоперативно за безопасност.

След лапаротомия кистозната структура може да бъде локализирана в ретроперитонеума и беше установено, че това не произхожда от черния дроб (фиг. 2А). След внимателна мобилизация надбъбречната жлеза беше определена като най-вероятният произход. Кистата е резецирана блоково с дясната надбъбречна жлеза, без интраоперативна руптура на киста (Фиг. 2В).

цял екран Фигура 2: A) Интраоперативно място след мобилизация на дванадесетопръстника. Надбъбречна жлеза = 1, дванадесетопръстник = 2, псевдокиста = 3. Б.) Псевдокиста резецирана в тото. В десния край на картината все още можете да видите прилепнала предбъбречна мастна тъкан.

разбира се

Следоперативният ход е неусложнен. Кашлицата беше напълно регресивна. Успяхме да освободим пациента в добро общо състояние на седмия следоперативен ден.

Хистопатологичното изследване разкрива псевдокиста с признаци на предишен кръвоизлив, съседен на дясната надбъбречна жлеза. В допълнително вградената тъкан не могат да бъдат открити епителни, мезотелиални или ендотелни лигавици на стената на псевдокистата (фиг. 3). Имунохистохимичните изследвания показват CD68-положителни макрофаги на ръба на псевдокистата, но няма клетки, положителни за синаптофизин. Това съвпада с псевдокиста и изключва феохромоцитом. В случай на отрицателна анамнеза за травма и ендометриоза, ние първо приемаме вторична кървеща псевдокиста, съседна на надбъбречната жлеза. Няма данни за ехинококоза.

цял екран Фигура 3: Хистология на псевдокистата: липсваща епителна лигавица като доказателство за псевдокиста (HE оцветяване, увеличение 100 х).

Три месеца след операцията видяхме пациентите за последваща проверка в консултацията. Понастоящем няма индикации за рецидив, ако пациентът е в добро общо състояние.

дискусия

Ретроперитонеалните кисти са рядкост с честота между 1/5750 и 1/250 000 [1, 2]. Обикновено те възникват от мезентериума или омента. Кисти без епителна лигавица се наричат псевдокисти. Обикновено те се появяват в панкреаса след настъпване на панкреатит. Големите кисти могат да причинят симптоми като подуване на корема, гадене, проблеми с преминаването или болка поради компресия на съседни органи. В редки случаи съдържанието на кистата също може да се зарази или да изтече в кистата. В нашия случай кашлицата най-вероятно е причинена от дразнене на диафрагмата, поради размера на масата. В противен случай би било възможно и локално дразнене на еферентите на блуждаещия нерв в областта на целиакия, диафрагмата или областта на хиатуса.

В диференциалната диагноза има и други злокачествени и не злокачествени образувания, кистозни ретроперитонеални маси. Кистозните лимфангиоми, муцинозните цистаденоми, кистозните тератоми, кистозните мезотелиоми и кистозно дегенериралите тумори като цяло са възможни злокачествени заболявания. Други не-злокачествени възможности са ентеро-дублиращи кисти, ентерични кисти, мезотелиални кисти, лимфоцеле и паразитни кисти [3].

Пълната резекция на кистата е избраната терапия. Пълното непокътнато отстраняване без разкъсване е важно, тъй като точната диагноза често не е известна предоперативно.

Данните за вероятността от рецидив на ретроперитонеални псевдокисти са слаби. В доклад за случая това се дава като 25% [4]. Тъй като това е доброкачествено заболяване, ще организираме последващо образно изследване само ако симптомите са от значение.

Най-важното за практиката:

• Избраното лечение за симптоматични ретроперитонеални псевдокисти е хирургична ексцизия.

• Ретроперитонеалните псевдокисти са много редки, но при избрани пациенти с персистираща кашлица трябва да се обмисли широка диференциална диагностика.

Благодаря

Бихме искали да благодарим на колегите в отделението по радиология на Университетската болница Базел за сътрудничеството им в този случай.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Кредити

Снимка на главата: Институт по патология, Университетска болница, Базел

Адрес за кореспонденция

Фабиан Хаак, завършил лекар
Университетска болница
Spitalstrasse 21
CH-4031 Базел
fabian.haak [at] usb.ch

литература

1 Alzaraa A, Mousa H, Dickens P, Allen J, Benhamida A. Идиопатична доброкачествена ретроперитонеална киста: доклад за случая. J Med Case Rep.2008; 2: 43. doi: 10.1186/1752-1947-2-43.

2 Prabhu R, Rodrigues G, Sarma YS, Benakatti R. Не панкреатична ретроперитонеална псевдокиста: доброкачествено заболяване с неспецифични симптоми. Дело BMJ Rep.2013, 2013; doi: 10.1136/bcr-2013-200184.

3 Stoupis C, Ros PR, Abbitt PL, Burton SS, Gauger J. Мехурчета в корема: изображения на кистозни мезентериални или оментални маси. Рентгенография. 1994; 14 (4): 729-7. doi: 10.1148/рентгенография.14.4.7938764.

4 Downey, DM, Dolan JP, Hunter JG. Лапароскопска резекция на гигантска ретроперитонеална киста. Клиничен конгрес на Американския колеж по хирурзи, Сан Франциско, Калифорния, 10/2005 (видео презентация).

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/