Швейцарски медицински форум - EbM-Flash множествена склероза
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08062
Публикация: 27 март 2019 г.
Swiss Med Forum. 2019; 19 (1314): 241-242
Тази статия е препечатка от онлайн версията на "Насоките на EbM":
Важна информация накратко
Множествената склероза (МС) е автоимунно заболяване с неизвестна етиология, което засяга бялото вещество на централната нервна система (ЦНС). Симптомите са разнообразни и се определят от локализацията и размера на възпалителните лезии в ЦНС (плаки). МС е разделена на подвидове: рецидивиращо-ремитираща, вторично прогресивна и първично прогресивна; Пристъпно-ремитиращата е най-често срещаната форма.
Диагнозата се поставя въз основа на клиниката, изследването на CSF и ЯМР.
Острите рецидиви се лекуват с кортизонова шокова терапия. Най-подходящите имуномодулатори за основна терапия като част от продължителното лечение са интерферон бета-1, глатирамер ацетат, терифлуномид и диметил фумарат. Натазулимаб, финголимиб или алемтузумаб се използват в особено агресивни форми.
Няма лечебна терапия, протичането на заболяването е индивидуално.
Епидемиология
Във високорисковите райони (Скандинавия, Северна Америка, Канада и Южна Австралия) разпространението е 30–120/100 000, а МС е най-честото увреждащо заболяване на нервната система при младите хора. Това е и най-често срещаното демиелинизиращо заболяване.
МС се среща по целия свят, но честотата варира значително. Глобалното разпространение на МС е приблизително 2,1 милиона. Жените са два пъти по-склонни да имат МС, отколкото мъжете. Диагнозата обикновено се поставя на възраст между 20 и 40 години, като средно е 30 години.
Етиология и патогенеза
Настоящата теория е, че Т и В лимфоцитите, които могат да разпознаят миелиновите структури, се образуват в детството. Следователно нормалният имунологичен толеранс към антигените на ЦНС не се развива. По-късно инфекцията може да активира тези циркулиращи лимфоцити, които могат да преминат през кръвно-мозъчната бариера.
Когато активираните Т лимфоцити или антитела, произведени от В лимфоцити, достигнат до ЦНС, те унищожават миелина, който се произвежда от олигодендроцитите. Описани са различни форми на увреждане на тъканите, напр. медиирано от антитела и комплементи, медиирано от CD4 + Т клетки/микроглия и демиелинизация, медиирано от CD8 + Т клетки. Местоположението и степента на загуба на миелин, т.е. демиелинизация, определят вида на клиничните симптоми.
В ранните стадии на заболяването олигодендроцитите се задържат и настъпва ремиелинизация. Невропатологичните промени се характеризират главно с възпалителния процес. Болестта е във фаза на рецидивиращо-ремитираща болест.
По-късно започва разрушаването на олигодендроцитите и ремиелинизацията настъпва по-бавно, което води до по-устойчиви двигателни и функционални увреждания. При напреднало заболяване възпалителната реакция играе само минимална роля, клиничната картина се характеризира с дегенерация на неврони и глиални клетки, което води до трайно увреждане.
Както факторите на околната среда, така и генетичният състав играят роля за чувствителността. Рискът за МС е напр. повишен с нисък прием на витамин D в детска възраст и с EBV инфекция в зряла възраст. Най-важният генетичен фактор е HLA комплекс върху хромозома 6. HLA-DR15-DQ6 хаплотипът е свързан с 3-4 пъти повишен риск от заболяване. Братята и сестрите на пациент с МС имат 25 пъти по-висок риск от развитие на болестта от нормалната популация. Около 30% от еднояйчните близнаци и около 5% от дизиготните близнаци и двете имат заболяването.
Клинична картина
При рецидивиращо-ремитираща МС демиелинизирането се извършва в възпалителни огнища или плаки в бялото вещество на мозъка, зрителния нерв или гръбначния мозък. Картината се определя от местоположението и размера на лезиите. Рецидивиращо-ремитиращият курс възниква чрез активиране или инактивиране на съществуващи огнища и образуване на нови. Обикновено има няколко огнища на демиелинизиране на различни места от бялото вещество на ЦНС, така че симптомите могат да бъдат много различни.
Всяко активиращо влияние върху имунната система, като инфекция, хирургия, раждане, операция, травма и стрес, може да предизвика обостряне.
При вторично прогресираща МС трайни двигателни и функционални увреждания вече са настъпили по време на увреждането на пирамидалния тракт. Сега процесът бавно прогресира, все още могат да се появят рецидиви.
Предимно прогресивната МС се характеризира с постоянна прогресия на двигателната и функционална деградация (типично увреждане на пирамидалния тракт) без забележими рецидиви от самото начало.
Симптоми
- замъглено зрение на едното или двете очи (оптичен неврит)
- спастична пареза на един или повече крайници
- атактична походка, намерено треперене
- Дисфункция на пикочния мехур и червата
- Двойно виждане, причинено от парализа на очните мускули или междуядрена офталмоплегия
- Говорни нарушения, обикновено дизартрия
По-рядко срещани симптоми: когнитивни нарушения, невралгия на тригеминалния нерв и други невралгии, пароксизмална дизартрия и атаксия и знакът на Lhermitte (усещания, подобни на електрически удар в гърба и крайниците, които се влошават при движения на шийните прешлени)
Чистата умора, изтощение, психиатрични симптоми, парестезии и други чувствителни разстройства, които не произхождат ясно от ЦНС (така наречените изолирани клинични синдроми), не се считат за ранни симптоми, които предполагат диагноза на МС.
Диагноза
Критериите на Макдоналд се използват за диагностика. Диагнозата на рецидивираща МС се основава на клиничната картина, изследването на CSF и ЯМР. Решаващата разлика в старите критерии е по-голямото значение на ЯМР за диагнозата. Освен това се използват по-ясни критерии за оценка на ЯМР. Диагнозата на МС може да бъде поставена след първия епизод, ако текущата активност на заболяването се открие на ЯМР.
ЯМР показва типичните лезии на МС в мозъка и гръбначния мозък.
Повишаването на броя на белите кръвни клетки и концентрацията на имуноглобулин в ликвора подкрепят диагнозата (IgG индекс и моноклонални ленти). Изследването на CSF все още е важно за диференциалната диагноза и трябва да се извършва при всички пациенти със съмнение за МС.
С помощта на предизвиканите потенциали зрителните, слуховите и соматосензорните пътища могат да бъдат по-добре оценени. ENMG няма роля в диагностиката, дори да изключва заболяването. Използва се за оценка на нервните корени и периферните нерви, но МС е заболяване на централната нервна система.
Случайните находки от ЯМР без клинични признаци или симптоми на МС (напр. При пациент с анамнеза за главоболие) не оправдават диагнозата МС. Те трябва да бъдат класифицирани като „други ненормални находки при образна диагностика на ЦНС“. Анализът на CSF не е полезен в тези случаи.
лечение
Най-добри резултати се постигат с комбинация от лекарства, рехабилитация и корекции на начина на живот. Агресивното лечение на бактериални инфекции е от решаващо значение. Най-честите инфекции са инфекции на пикочните пътища, синузит и грануломи на зъбите. Ако не бъдат лекувани, те могат да предизвикат обостряне на МС. Пушенето увеличава риска от началото на заболяването и води до по-бързо прогресиране на МС.
Метилпреднизолон IV се използва за лечение на рецидив, особено когато рецидивът причинява функционално увреждане, т.е. Нарушена подвижност, активност или зрение (при неврит на зрителния нерв). Метилпреднизолон може също да се прилага перорално. Бактериалните инфекции трябва да бъдат изключени или лекувани преди лечение със стероиди (при неусложнени инфекции на пикочните пътища могат да се прилагат едновременно антибиотици и стероиди). Кортикостероидите с ниски дози не трябва да се използват при лечение на рецидиви.
Предпочитани имуномодулатори са бетаинови интерферони, глатирамер ацетат, терифлуномид В и диметил фумарат. (Забележка: Понякога се съобщава за прогресивни мултифокални левкоенцефалопатии с диметил фумарат. Затова се препоръчва близко кръвно изследване.)
Интравенозният натализумаб или алемтузумаб или финголимод през устата са опция, ако са възникнали рецидиви по време на бета интерферони и/или глатирамер ацетат. Ако курсът е особено агресивен, натализумаб или алемтузумаб също могат да се използват като лечение от първа линия.
В някои случаи може да се наложи цитотоксична химиотерапия (митоксантрон, азатиоприн).
Трябва да се внимава за подходящо лечение на симптомите. Спастичността може да служи и като важна опора за долните крайници и отслабените им мускули, както и за улесняване на движението. Мускулните релаксиращи лекарства включват Баклофен, Тизанидин, Клоназепам, Диазепам и Габапентин. Физиотерапията е основната стратегия за лечение на двигателни разстройства и спастичност.
Дисфункцията на пикочния мехур се среща под различни форми. Лечението трябва да се предшества от урологичен преглед. Инфекциите на пикочните пътища са по-чести при дисфункция на пикочния мехур. Трябва да се извърши активно търсене на симптоми на UTI. Антихолинергиците са предпочитаното лекарство, когато остатъчният обем на урината е по-малък от 100 ml и има инконтиненция или постоянно желание за уриниране. Най-често срещаните вещества са толтеродин, солифенацин и троспий. Те са свързани с по-малко странични ефекти от по-старите препарати.
Упражненията за тазово дъно са полезни при стрес инконтиненция. Алфа блокерите (алфузозин, тамсулозин) понякога са ефективни при нарушения на уринирането. Струва си да се опита терапия, преди да се реши дали да се отцеди с периодична катетеризация. Ако остатъчният обем на урината многократно надвишава 100 ml, е показана периодична катетеризация (2-4 пъти на ден). Намалява симптомите, предотвратява възходящите инфекции и подобрява качеството на живот. Не е показана лекарствена (дългосрочна) профилактика срещу инфекции на пикочните пътища. Ако симптомите на свръхактивен пикочен мехур продължават, може да се приложи допълнително антихолинергично средство. При тежка инконтиненция на урината ботулиновият токсин може да се инжектира директно в детрузора. Това лечение изисква редовна единична катетеризация за изпразване на пикочния мехур.
Запекът може да се лекува с лекарства и диета. Пациентите често пият много малко, защото страдат от нарушения на пикочния мехур. Диетата трябва да съдържа достатъчно течности и фибри/фибри. Упражнението подобрява чревната подвижност. Редовната програма за евакуация на червата е важна и може да се управлява от самия пациент. Могат да се използват лаксативи, които увеличават количеството на изпражненията или стимулират перисталтиката, но при тежки случаи може да са необходими клизми или супозитории. Метоклопрамид увеличава подвижността на целия стомашно-чревен тракт.
Умората е един от най-честите симптоми на МС и някои пациенти съобщават, че това е основният проблем при справянето с работата и ежедневието. Амантадин D и някои антидепресанти (например бупропион, венлафаксин, милнаципран, дулоксетин и ребоксетин) могат да бъдат ефективни при умора. Умората обикновено се увеличава през деня и може да се влоши от физическо изтощение, стрес и топлина. Спането, редовните почивки от работа и престоя в хладна среда намаляват умората.
Всеки четвърти пациент с МС съобщава за болка. Болезнените, чувствителни разстройства могат да бъдат облекчени с епилептици: Прегабалин, габапентин и ламотрижин са най-често срещаните препарати, тъй като те се понасят по-добре от по-старите вещества. Карбамазепин и окскарбазепин продължават да се използват при тригеминална невралгия. Трицикличните (амитриптилин, нортриптилин) и някои от по-новите стабилизатори на настроението (венлафаксин, дулоксетин) могат да облекчат хроничната невропатична болка и при МС.
МС е хронично заболяване, при което начинът на живот и психологическите фактори играят решаваща роля. Лечението на депресия подобрява прогнозата. Препоръчват се физическа активност и хоби, за да се предотврати социалната изолация. Влияние на диетата върху хода на заболяването, особено на съдържанието на мастни киселини D, не може да бъде доказано. Независимо от това, има смисъл да се препоръча балансирана диета с високо съдържание на фибри с висок дял на ненаситени мазнини и достатъчен прием на витамин D. Първоначално е трудно пациентите да приемат заболяването и препоръките за лечение. Важно е да се даде правилна картина на множествената склероза както на пациента, така и на близкото му семейство. Препоръчва се консултация за лечение и рехабилитация в присъствието на семейството. Правилното време за консултиране и рехабилитация е особено важно. Пациентът трябва да бъде информиран за организациите за подкрепа и за рехабилитация. Индивидуално разработени програми, включително физиотерапия, невропсихологична рехабилитация, трудова терапия и необходимите помощни средства, ви помагат да се справите с ежедневието.
Кредити
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/