Швейцарски медицински форум - Черната кост - късно диагностициране на алкаптонурия
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2020.08492
Публикация: 07.10.2020
Swiss Med Forum. 2020; 20 (4142): 584-586
Бетина Йохансън, завършила Лекар; Д-р мед. Мартина Мюлер
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клиника по ортопедия, хирургия на ръцете и травмите, градска болница Triemli, Цюрих
заден план
Алкаптонурията се причинява от автозомно-рецесивен генетичен дефект в оксидазата на хомогентизинова киселина. Това играе важна роля за разграждането на аминокиселините фенилаланин и тирозин. Дефектът води до натрупване на хомогентинова киселина в организма. В комбинация с алкални течности или в контакт с кислород се образува тъмнокафяв до черен пигмент-подобен полимер. Това се отлага в хрущяла и съединителната тъкан на тялото и води до отслабване на съединителната тъкан с образуване на люспи и фрактури на хрущяла. Това води до хронично възпаление и артрит [1]. С честота до 1: 250 000 души по света [1, 2], заболяването е много рядко.
Честите първоначални форми на проява са тъмно обезцветяване на урината, склерата и хрущяла, артрит на колянните и тазобедрените стави, спондилартрит, стеноза на сърдечната клапа и камъни в бъбреците [4].
Родителите често забелязват тъмно обезцветяване на урината в пелените на засегнатите деца като първи признак на заболяването още в ранна детска възраст. Този симптом доведе до името на болестта в англоговорящите страни като „болест на черната урина“. Повечето от засегнатите са без симптоми в по-късно детство и юношество. Около второто до третото десетилетие от живота могат да се появят тъмни петна в конюнктивата и в носните и ушните хрущяли. Това явление е известно като охроноза. В късната фаза на заболяването артритната деструкция на големите стави и стенозата в областта на сърдечните клапи са основният фокус. Сухожилия като ахилесовото сухожилие или предната кръстосана връзка също могат да бъдат засегнати и да имат повишен риск от разкъсване. Като цяло проявите в горните крайници рядко се описват в литературата. Остава неясно дали тези области на тялото се засягат по-рядко или се разпознават по-рядко като последица от алкаптонурия [1].
Диагнозата може да бъде потвърдена чрез увеличени количества хомогентизова киселина в урината или чрез специфични генетични тестове, които могат да открият дефекти в оксидазата на хомогентизинова киселина. Рентгенологичните признаци са стесняване на ставното пространство в засегнатите стави и субхондрална склеротерапия.
Представяме случая на 70-годишен пациент с диагноза алкаптонурия в напреднала възраст с интраоперативно доказана охроноза в различни стави.
Доклад за случая
анамнес
70-годишният пациент представи на нашата консултация по хирургия на ръцете с болка в десния палец и намалена сила в двете ръце. Той съобщи, че е забелязал болка в палеца за пръв път два месеца по-рано, докато е работил над главата. Силата в двете ръце беше субективно намалена и беше все по-трудно да се изправят пръстите III и IV. Той също така описал спазми в пръстите и „заспиване“ на пръстите, особено през деня. Пациентът беше с дясна ръка и продължи да работи като готвач.
Имаше история на четири коронарни байпаса и две замествания на сърдечните клапи. Поради изразения симптоматичен остеоартрит, двете коленни стави и дясната тазобедрена става трябваше да бъдат заменени с пълни протези.
статус
Проверката не показа външни признаци на инфекция. В резултатите от клиничния преглед е налице ограничение на разширението на пръста със стегнат юмрук от двете страни. Подвижността на китката също беше ограничена като цяло, особено флексия и супинация. Знакът на Hoffmann-Tinel беше положителен над десния карпален тунел, а също и над двете улнарни борозди. В областта на дясната седлова става на палеца е отбелязано хрускане с ротационна болка. На проксималната предмишница също може да се задейства нежност над пронаторната кутия. Чувствителността на двата средни пръста беше ограничена.
Диагноза
За по-нататъшна диагностика са направени конвенционални рентгенологични записи. Те показаха пълно елиминиране на ставното пространство в областта на седловидната става на палеца отдясно с намаляване на височината на трапеца Eaton Stage 4. Вляво също може да се види стеснение на ставното пространство на първата карпометакарпална става, докато височината на трапеца все още е запазена.
Допълнителната неврологична обработка показа значително увеличение на дисталната латентност в областта на средния нерв, в съответствие с умерен синдром на карпалния тунел.
терапия
С тази изразена ризартроза с клинично значим и неврографски потвърден синдром на карпалния тунел е направено показанието за хирургично възстановяване в смисъл на артропластика на седловидната става на палеца според Epping и разделяне на карпалния тунел.
Операцията се проведе през септември 2017 г. Дори в ранната фаза на операцията имаше забележимо зелено-черно обезцветяване на трапеца и околните кости (фиг. 1). По време на по-нататъшната подготовка беше очевидно пълно обезцветяване както на другите карпални кости, така и на околната обвивка на меките тъкани. Сухожилието на сгъващия мускул carpi radialis, което е открито само в рудиментарна форма, е било напълно черно.
цял екран Илюстрация 1: Черно обезцветяване на карпалните кости на интраоперативното място.
Последва обширна дебридация. Резецираните проби (фиг. 2) са дадени за хистологична обработка. Трапецът беше напълно премахнат, което беше трудно поради значителни синостози. И накрая, ако палецът е бил клинично стабилен, не е използвана окачена пластмаса.
цял екран Фигура 2: Резекции на карпалните кости с тъмно обезцветяване.
разбира се
Хистологичните изследвания разкриват фрагменти на костно-хрущялна тъкан със сиво-черен обезцветен хиалинов хрущял. Морфологично находките най-точно съвпадат с алкаптонурична охроноза. Обширна некроза на ставните повърхности с черно обезцветяване не само на костите, но и на синовията и менискусите вече е била наблюдавана по време на операции на коляното и тазобедрената става (фиг. 3).
цял екран Фигура 3: Охроноза при интраоперативните находки в контекста на заместване на коляното.
Що се отнася до симптомите на ръцете, пациентът не е имал симптоми при следоперативно проследяване. В момента основният фокус е върху лумбалната болка. Не са предприети допълнителни диагностични или терапевтични мерки по отношение на алкаптонурия.
Поглеждайки назад, пациентът съобщава, че е забелязал симптоми или външни прояви в ранна възраст. Например черно обезцветяване на склерата и ушния хрущял, камъни в бъбреците и болки в гърба. По време на сърдечни операции се забелязва и тъмно обезцветяване на сърдечните клапи. Към този момент обаче не са предприети диагностични мерки.
дискусия
Лечебната терапия за това рядко заболяване не е възможна. Подкрепящи мерки като аналгетици, локално нагряване и физиотерапия могат да облекчат симптомите, особено при артрит [2].
Досега превантивните терапевтични подходи имат за цел да намалят образуването на разрушителното багрило или да предотвратят образуването на хомогентизинова киселина. Прилагането на високи дози витамин С беше постулирано като възможност за намаляване на оцветителя, въпреки че проучванията могат да докажат само намаляването на количеството екскретирана хомогентизова киселина [1]. Натрупването на киселина и съответните последствия не са повлияни от терапията [1, 4].
Друг терапевтичен подход е приемането на 2- (2-нитро-4-трифлуорометилбензоил) -1,3-циклохександион, за да се предотврати образуването на киселина [1]. Последните проучвания показват, че препаратът, известен като нитизинон, в доза от 2 mg на ден, може да намали натрупването на хомогентизова киселина в кръвта с до 95%. Това може значително да забави появата и напредъка на охронозата [5]. Това обаче може да доведе до повишаване на тирозина в кръвта. Като противодействие се препоръчва диета с намален тирозин и фенилаланин [3].
По-късно често са необходими хирургични мерки като процедури за заместване на ставите или синовектомии на засегнатите стави, както и операции на сърдечна клапа. Продължителността на живота не е ограничена [1].
Като цяло в литературата има малко информация за охроничния артрит. В докладите за случая резултатите от процедурите за заместване на ставите показват сравними резултати с пациенти с остеоартрит [2].
Напредъкът в образната и генетична диагностика позволява по-ранна диагностика. По-нататъшното развитие на терапията с нитизинон дава надежда, че прогресията на болестта ще бъде значително спряна.
Най-важното за практиката
• Алкаптонурията се причинява от рядък генетичен дефект, който поради натрупването на хомогентинова киселина може да унищожи ставите и сърдечните клапи.
• Диагнозата се състои в измерване на количеството хомогентинова киселина в урината. Могат да се провеждат и специфични генетични тестове.
• Ако костите и меките тъкани почернеят, трябва да се има предвид възможността за алкаптонурия.
• Възможностите за терапия обикновено се състоят от симптоматични мерки и лечение на последствията, като например подмяна на ставите, гръбначна хирургия или подмяна на сърдечна клапа.
• По-нови терапевтични подходи като нитизинон могат значително да намалят натрупването на хомогентизинова киселина и по този начин също така да забавят прогресията на охронозата.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация
Кредити
Адрес за кореспонденция
Бетина Йохансън,
dipl. лекар
Ортопедична клиника,
Ръчна и травматична хирургия
Градска болница Триемли
Birmensdorferstr. 497
CH-8063 Цюрих
bjohannson [at] web.de
литература
1 Keller JM, Macauley W, Nercassian OA, Jaffe IA. Нови разработки в охронозата: преглед на литературата. Ревматол Int. 2005; 25: 81-5.
2 Karaoglu S, Karaaslan F, Ugur Mermerkaya M. Дългосрочен резултат от артропластика при лечението на случай на охронтна артропатия. Acta Orthopadica et Traumatologica Turcica. 2016; 50: 584-6.
3 Hakim R, Rozen N, Zatkova A, Krausz J, Elmalah I, Spiegel R. Дегенеративен остеоартрит с множество ставни артропластики поради алкаптонурия: рядка вродена грешка на метаболизма на тирозин. IMAJ. 2018; 20: 260-1.
4 Jasper J, Metsaars W, Jansen J. Охроноза на коляното с вторичен остеоартрит, изискваща пълна подмяна на коляното при пациент с криптогенна организираща пневмония. Дело BMJ Rep. 2016; 2016: bcr2016215412.
5 Ranganath LR. Нитисинон арестува охроноза и намалява степента на прогресия на алкаптонурия: оценка на ефекта на нитизинон в Националния център по алкаптонурия в Обединеното кралство. Mol Genet Metab. 2018; 125 (1-2): 127-34.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/