Швейцарски медицински форум - Астения, замаяност и нестабилна походка
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2018.03227
Публикация: 29.08.2018
Swiss Med Forum. 2018; 18 (35): 702-705
Д-р мед. Джонатан Чоп, д-р мед. Ванеса Креге, проф. Д-р мед. Питър Воленвайдер, д-р мед. Кристина Приоволу
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Вътрешна медицинска служба, Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), Лозана
Описание на случая
61-годишна пациентка, активна пушачка със 100 пакетни години (PJ), е приета в болницата поради астения със загуба на тегло от 12 кг за три месеца, мускулни болки, замаяни магии (без световъртеж) и нестабилност по време на обостряне на нейната хронична обструктивна белодробна болест информиран.
Сканиране с черепно-магнитен резонанс (ЯМР), извършено поради пристъпите на световъртеж, показва подостър исхемичен инсулт в лявата церебелума с 3 мм лезия. По-нататъшно разследване предполага криптогенна причина. Ще започне лечение с ацетилсалицилова киселина и аторвастатин.
Освен това, медиастиналните аденопатии могат да се видят на рентгеновата снимка на гърдите, които се потвърждават от компютърна томография (CT). След неуспешни трансбронхиални биопсии се извършва медиастиноскопска биопсия, чрез която се определя дребноклетъчен рак на белия дроб. По-нататъшното изследване с помощта на PET-CT не показва отдалечени метастази и води до класифициране на тумора в стадий на „ограничено заболяване“. Започва се първи химиотерапевтичен цикъл с цисплатин и етопозид, който освен временна агранулоцитоза протича без усложнения.
Малко преди втория цикъл на химиотерапия и началото на придружаващата лъчетерапия, лечението се усложнява от факта, че пациентът до голяма степен отказва да сътрудничи. Тя се оплаква, че неспецифичните пристъпи на световъртеж, нестабилната походка и екстремната астения все още продължават, което й пречи да стане от леглото. Семейството й твърди, че това е форма на поведение на отказ и оттегляне, което те винаги са проявявали, когато са изправени пред трудности. Въпреки това пациентът се обявява в подкрепа на продължаването на онкологичното лечение. Също така е възможност за експериментален протокол за имунотерапия в допълнение към лъчевата и химиотерапията.
По време на клиничния преглед пациентът е апатичен с постоянен фин тремор на горните крайници и нестабилна походка без латерализация или ретропулсия. Тези симптоми вече са налице при постъпване и са непропорционално изразени по отношение на лезията, видима на КТ на черепа. Откриваме също така, че пациентът има краткосрочни пропуски в паметта и е забравил многобройни медицински консултации наскоро. Останалите резултати от клиничния преглед са нормални.
Въпрос 1: Кой подход в момента е най-разумен?
а) Назначаване на членове на семейството и пациенти за обсъждане на ситуацията
б) Консултация с психиатрията за връзка
в) Повторна оценка на онкологичното лечение
г) Лабораторен тест за метаболитни нарушения
д) Началото на системната кортикостероидна терапия
В такава ситуация основният страх е, че пациентът ще се влошава все повече и повече, нейните резултати ще намаляват и по този начин онкологичното лечение не може да бъде продължено. Назначаването на членове на семейството и пациента за обсъждане на ситуацията, разговор с психиатър, преоценка на онкологичното лечение и търсене на метаболитна причина изглежда са най-подходящият начин за промяна на ситуацията положително. Като обсъжда със семейството, пациентът може да възстанови контакт с деца, от които се е дистанцирала, да види, че е подкрепена и да си постави цели за своя здравен напредък.
Освен това се организира психиатрична подкрепа с консултация два пъти седмично по подозрение за разстройство на приспособяването, тъй като пациентът е показал тревожна и депресивна реакция след обявяването на онкологичната диагноза.
Онкологичната ситуация се обсъжда с онколога и пациента и планираната лечебна терапия продължава.
Търсенето на метаболитна причина не разкрива нито нарушение на електролитния баланс, нито на бъбречната или чернодробната функция. Лабораторният тест показва само левкоцитоза от 22 G/l (нормална стойност: 4–10 G/l) в резултат на приложението на пегфилграстим.
Началото на кортикостероидна терапия без ясна етиология не е показано и дори може да бъде вредно, ако причината е инфекциозна, което понастоящем не може да бъде изключено.
Въпреки тези мерки не може да се отчете реално подобрение след няколкодневно наблюдение.
Въпрос 2: Коя диагноза в момента е най-малко вероятна?
в) Паранеопластичен синдром
г) Инфекциозен менингоенцефалит
д) странични ефекти от химиотерапията
Силно се подозира психиатричен компонент, но не обяснява аномалиите на неврологичния статус, които също са твърде тежки, за да се дължат единствено на лезията на левия малък мозък, видима на ЯМР.
Фокалната епилепсия с нарушено състояние на съзнанието може да се прояви под формата на нарушения на паметта и поведението и също трябва да се има предвид, въпреки че често се свързва със стереотипи (дъвкателни движения, клонии), които нашият пациент няма.
Многобройни паранеопластични синдроми са описани във връзка с дребноклетъчен белодробен карцином и трябва да бъдат изследвани, ако не може да се определи друга ясна причина. В настоящия случай имаме предвид по-специално паранеопластични енцефалити и паранеопластична болест на Кушинг.
Инфекциозният менингоенцефалит също е възможен и трябва да се изключи бързо, тъй като ранното лечение, в зависимост от етиологията, може значително да подобри неврологичната прогноза.
Неврологичните странични ефекти на цисплатина са често срещани, но се проявяват главно под формата на дозозависими периферни нарушения като периферна полиневропатия, ретинална или ототоксичност, въпреки че са описани и редки случаи на енцефалопатия и конвулсивни атаки, особено при интраартериални инжекции. Етопозид може също да причини периферни неврологични нарушения в по-малка степен. Следователно тази диагноза е най-малко вероятна.
Въпрос 3: На този фон кой допълнителен преглед има най-ниската диагностична значимост?
а) Електроенцефалография (ЕЕГ)
в) Пълна кръвна картина, скорост на утаяване, креатинин, чернодробни стойности, антинуклеарни антитела, комплементни фактори
д) PET-CT на черепа
ЕЕГ е изследването по избор за диагностициране на епилепсия и се оказва нормално при нашия пациент.
Лумбалната пункция е от съществено значение за проверка за възможен енцефалит с възможна инфекциозна, паранеопластична или канцерогенна етиология. Това води до налягане на отваряне от 18 cm/H2O, повишено съдържание на протеин от 1195 mg/l (нормална стойност: 160-460 mg/l) и лимфоцитна плеоцитоза с 30 левкоцити/mm 3 (нормална стойност: 0-4 левкоцити/mm 3), 95% от които са лимфоцити. Освен това се организират микробиологични култури, откриване на вируси с PCR и търсене на автоантитела.
Търсенето на причина, свързана с автоимунни заболявания, като системен лупус еритематозус, е малко вероятно да бъде значимо с оглед на наскоро определените нормални лабораторни стойности.
ЯМР е избраната образна техника за търсене на признаци на автоимунен енцефалит, но ако се извърши твърде рано или твърде късно, може да е нормално поради анти-невронни антитела, насочени срещу мембранни и синапсни антигени.
PET-CT също е много чувствителна, но по-скъпа и по-малко достъпна алтернатива.
Въпрос 4: Как трябва да се процедира, докато се получат окончателните резултати?
а) Провеждане на системна кортикостероидна терапия
б) Лечение с ацикловир
в) лечение с цефтриаксон
г) Интравенозна имуноглобулинова терапия
Ако лабораторните стойности са съвместими с инфекциозна причина за енцефалит, лечението с ацикловир трябва да се извършва, докато херпесният енцефалит не бъде изключен. Така че простото клинично наблюдение не е подходящо. Терапията с кортикостероиди не е показана, докато инфекцията не бъде изключена. Ако няма данни за бактериален менингоенцефалит, антибиотичната терапия с цефтриаксон не е оправдана. Същото се отнася и за интравенозната терапия с имуноглобулин, ако липсва ясна диагноза.
Микробиологичните резултати от лумбалната пункция са отрицателни, но автоантителата CV2/CRMP5 в ликвора и в кръвната плазма са очевидно положителни [1]. Ново PET сканиране по време на изследването преди включване в онкологична имунотерапия показва типични признаци на лимбичен енцефалит, което се потвърждава от нов черепно-магнитен резонанс (фиг. 1).
цял екран Илюстрация 1: PET-CT и черепно-магнитен резонанс на клиничното изследване. А.) PET-CT със симетричен двустранен силен хиперметаболизъм на стриата с умерен дифузен хипометаболизъм на останалата част от мозъчната кора. Б.) Ядрено-магнитен резонанс на черепа показва двустранна лезия на опашните ядра с хиперинтензивност Т2 и FLAIR и оток на лявото опашно ядро.
Въпрос 5: Кое лечение не е част от терапията от първа линия за автоимунен енцефалит?
в) Ритуксимаб ± циклофосфамид
г) Лечение на онкологично заболяване
г) Интравенозна имуноглобулинова терапия
Интравенозната имуноглобулинова терапия, кортикостероидната терапия и плазмаферезата самостоятелно или в комбинация са терапиите от първа линия за автоимунен енцефалит, като лечението на основното онкологично заболяване е най-важно, ако причината е известна като паранеопластична. Ритуксимаб, в комбинация с циклофосфамид или като монотерапия, заедно с други имуносупресори (микофенолат мофетил, азатиоприн, такролимус) представлява терапия от втора линия, която се използва само ако гореспоменатите терапии не дават резултат или като кортизон-спестяващо лечение.
дискусия
Автоимунните енцефалитиди са категория неврологични синдроми, чието медицинско разпознаване се е подобрило значително през последните десет години [2]. Това са възпаления на централната и/или периферната нервна система с автоантитела, насочени срещу вътре- или извънклетъчните епитопи, които служат като маркери за заболяването или могат да бъдат пряко отговорни за наблюдаваните симптоми [3, 4]. Могат да се разграничат многобройни типични клинични прояви, при които подострите когнитивни и поведенчески разстройства обикновено се свързват с по-сложни аномалии като увреждане на очите, малкия мозък, периферни невропатии или необичайни движения, конвулсивни припадъци или кома [5].
По-голямата част от случаите на заболяването се срещат заедно с някои видове рак, поради което те се наричат паранеопластичен енцефалит. В някои случаи те дори се диагностицират преди рака, в зависимост от това кой трябва да се търси. Паранеопластичните енцефалити са най-често свързани с дребноклетъчен рак на белия дроб (75% от случаите), но често се срещат и при рак на яйчниците, гърдите, тестисите и тимуса, невроендокринни тумори и някои лимфоми. Точната патофизиология не е известна, но е свързана с производството на автоантитела чрез молекулярна мимикрия или на антитела, които могат да активират цитотоксичните Т лимфоцити в централната нервна система.
Първо, има множество диференциални диагнози, включително инфекциозни и възпалителни енцефалитиди (дисеминиран лупус еритематозус, болест на Бехчет, васкулитиди), както и токсични (невролептичен злокачествен и серотонинергичен синдром) и метаболитни причини (енцефалопатия на Вернике). Прионните заболявания или бързо прогресиращите форми на деменция са по-малко отговорни за болестта.
Диагнозата се основава главно на факта, че тези синдроми се разпознават клинично. За да направите това, е необходимо активно да търсите специфичните автоантитела в кръвта и ликьора. В допълнение към лабораторните тестове се правят ЕЕГ, както и ЯМР и евентуално PET-CT на черепа, стига все още да не са установени резултатите от определянето на автоантителата, което увеличава диагностичното значение.
Лечението обикновено включва насочена терапия за основно онкологично заболяване и имуносупресивна терапия с кортикостероиди и допълнителен интравенозен имуноглобулин. Сега последното се предпочита пред плазмаферезата, която е по-трудна за изпълнение поради честото безпокойство на засегнатите пациенти. Имуносупресори като ритуксимаб, циклофосфамид, микофенолат мофетил, азатиоприн или такролимус се използват като терапия от втора линия, но те не са добре проучени и тяхната ефективност е променлива [6].
Обикновено прогнозата е лоша и няма пълно излекуване. Във всеки случай са необходими дълги престои за неврорехабилитация.
отговор
Въпрос 1: д. Въпрос 2: д. Въпрос 3: c. Въпрос 4: б. Въпрос 5: c.
Благодаря
Авторите биха искали да благодарят на проф. Renaud Du Pasquier за неговите ценни коментари и д-р A. Van-de-Gucht, N. Schaefer, A. Gallot-Lavallée и P. Maeder от Катедрата по ядрена медицина и радиология за оценка на изображенията.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Заглавие: Service de radiodiagnostic et radiologie interventionalnelle, CHUV
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Джонатан Чоп
Вътрешна медицинска услуга,
Център за болница
Universitaire Vaudois (CHUV)
Ав. Мончози 20А
CH-1006 Лозана
jonathan.tschopp [at] chuv.ch
литература
1 Rosencher L, Ferroir JP, et al. Syndrome neurologique paranéoplasique à anticorps anti-CV2/CRMP5 révélateur d’un bronchique à petites celules. Efficacité d’un traitement du рак бронхи. Rev Neurol. 2012; 168: 371-4.
2 Graus F, Dalmau J, et al. Клиничен подход за диагностика на автоимунен енцефалит, Lancet Neurol. 2016; 15: 391-404.
3 Ланкастър Д. Диагностика и лечение на автоимунен енцефалит. J Clin Neurol. 2016; 12 (1): 1-13.
4 Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Актуализация на неврологичните паранеопластични синдроми. Curr Opin Oncol. 2015; 27: 489-95.
5 Zekeridou A, Ferfoglia RI, et al. Syndromes neurologiques paranéoplasiques: mise à jour. Rev Med Suisse. 2016; 12: 832-9.
6 Gastaldi M, Thouin A, Vincent A. Антитяло-медиирани автоимунни енцефалопатии и имунотерапии. Невротерапевтици. 2016; 13: 147-62.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/