Семейна средиземноморска треска
Средиземноморската фамилна треска, известна още като арменска болест или повтаряща се полисерозивност, е рецесивно генетично заболяване, свързано с мутации в гена, кодиращ протеина, известен като пирин или маренострин.. Клиничните прояви на заболяването включват кратки повтарящи се епизоди на перитонит, плеврит и артрит, обикновено придружени от треска. Заболяването се среща при членове на семейството и е по-често при хора със средиземноморски предци, отколкото при други етнически групи.
Това е наследствено възпалително заболяване, което засяга групи популации с произход около Средиземно море. Той присъства особено при Арменци, гърци, евреи от Ашкенази и Сефарди, араби и турци.
Началото на заболяването е между 5-15 години. Атаките не са редовни и честотата варира. Продължава 24-72 часа веднъж на 2-6 седмици. Тежестта и честотата обикновено намаляват по време на бременност и при тези с амилоидоза. Спонтанната ремисия може да отнеме няколко години.
Треска до 40 градуса, заедно с перитонитът е основната проява. Болка в корема се среща при 95% от пациентите и варира по интензивност при всеки пристъп. Свързва се с чревни шумове, мускулна защита и чувствителност към палпация, не може да се разграничи от острия хирургичен корем.
Други прояви включват остър плеврит, артрит на коляното, глезена и тазобедрената става, обриви, подобни на еризипела по краката и оток на скротума. Най-важното дългосрочно усложнение е хронична бъбречна недостатъчност чрез съхранение на амилоид в бъбреците. Амилоидът също може да се съхранява в червата, черния дроб, далака, сърцето, тестисите и щитовидната жлеза. Болестта причинява спонтанен аборт.
профилактично прилага се колхицин. Това облекчава бъбречните заболявания в 85% от случаите. Колхицинът се използва в продромалната фаза преди появата на симптомите. Широкото използване на профилактичен колхицин доведе до драстично намаляване на честотата на амилоидоза и бъбречна недостатъчност. Колхицинът не увеличава риска от безплодие и спонтанен аборт при пациенти, ако се прилага по време на бременност, не е тератогенен. Липсата на отговор на терапията с колхицин се дължи на лошото придържане на пациента към терапията. Други терапевтични възможности за липса на отговор на колхицин са празозин, инфликсимаб и талидомид. опиоиди са необходими за облекчаване на болката, но трябва да се използват с повишено внимание, за да се избегне пристрастяване.
Патогенеза и причини
Генни мутации участващите изглежда причиняват болестта в повечето случаи. Генът произвежда протеин, наречен пирин или маренострин (думи, получени от връзката на болестта с треска и съответно средиземноморското морско наследство на пациентите) .
Протеинът се изразява главно в неутрофили. Точната му функция е неизвестна, но може да действа като инхибитор на хемотаксичния фактор (C5a) или може би върху IL-8. Хората с нормални нива на протеин могат да изключат целевия фактор, когато той се произвежда в отговор на възпалителен стимул. Тези пациенти имат активност на хемотаксичен фактор и епизоди на възпаление, придружени от треска в перитонеума, плеврата и ставите. Тези възпалителни епизоди водят до прекомерно производство на амилоид А протеин с вторично съхранение в бъбреците.
Знаци и симптоми
Основната характеристика на средиземноморската треска е пароксизъм, класическият дебют без предупреждение, въпреки че някои пациенти могат да открият предварителни симптоми. Пароксизмите продължават 48-96 часа с пикова интензивност през първите 12 часа. Следва плато с резолюция, по-бавно от появата на симптомите.
Треска:
Температурата се повишава бързо до 38-40 градуса. Може да предшества други симптоми. При леки пристъпи треската може да бъде единствената проява.
Перитонеални симптоми:
Всички пациенти експериментират перитонеални епизоди. Пациентите развиват коремна болка, която прогресира до перитонит, подобно на хирургичната корема. Тези пациенти присъстват симптоми, подобни на апендицит или холецистит и страда от апендицектомии и холецистектомии поради неразпознаване на коремни епизоди. симптоми може да имитира бъбречна колика. В много случаи пациенти развива запек по време на пристъпа и диария след него. Дори при повтарящи се атаки срастванията са редки.
Перикардни и плеврални симптоми:
Честотата на перикардни и плеврални атаки варира в зависимост от етническите групи, като 25-80% от пациентите съобщават за епизоди на плеврит. плеврална се появяват от време на време. Перикардит може да се развие, но тампонадата и констриктивният перикардит са редки.
Синовиални симптоми:
Честотата на синовиалните симптоми варира от 25-75%. Епизодите могат да показват подагра с остро начало и интензивност. Най-често са засегнати коленете, глезените и китките. Артритът е подобно на серонегативните спондилоартропатии. Ставите са топло, подуто и еритематозно. Ставите са нормални между атаките, и трайното унищожаване е необичайно. Артритните симптоми обикновено продължават няколко дни по-дълго от коремните. Артритът може да е единствената проява. Заболяването трябва да се има предвид при пациенти с фамилна анамнеза за средиземноморска треска или живеещи в ендемични райони.
Кожни симптоми:
Присъстват над 50% от пациентите еризипелоподобни обриви по долните крайници, особено под коленете. Обривът и треската може да са единствените прояви на заболяването.
Мускулни симптоми:
Те включват тежка миалгия в продължение на 3-6 седмици. тези епизоди не отговарят на терапията с колхицин. Симптомите се придружават от фибромиалгия.
амилоидоза:
Това е амилоидоза обикновено безсимптомно, с хипертония съобщава при 35% от пациентите.
При пациент от съмнителна етническа група типичната прогресия е протеинурия, последвана от нефротичен синдром и неизбежна смърт от бъбречна недостатъчност. Една трета от тези пациенти се развиват бъбречна тромбоза. Нефротичен синдром се съобщава при пациенти на 14-годишна възраст. Въпреки честотата и степента на отлагане на бъбречни амилоиди, отлаганията в други органи се съобщават рядко и значително намаляват.
Продължителното оцеляване чрез терапия с колхицин, диализа и трансплантация на бъбреци също позволява появата на други прояви на амилоидоза. Някои пациенти имат чревни прояви, които водят до малабсорбция и смърт. Някои пациенти страдат от бъбречна амилоидоза без анамнеза за пристъпи на заболявания.
Други събития включват:
-епизоди на тазово възпалително заболяване при жените
-възпаление на тестиса вагинален тестис при мъжете
-повишена честота на пурпура на Henoch-Schonlein, нодоза на полиартериит, болест на Бехчет.
Еволюцията на болестта:
Преди лечението с колхицин, смъртността от нефротичен синдром при тези пациенти е била универсална на възраст 50 години. Болестта е често срещана при ашкенази и американски евреи, евреи-сефарди (потомци на испански евреи), турци, араби. Много пациенти се нуждаят от апендицектомия поради тежестта на епизодите на перитонит, които изглежда са показали апендицит. Около 5% от пациентите развива хроничен артрит водещо до деструктивен артрит на тазобедрената става или коленете и може да се наложи смяна на ставите. 10% от пациентите с хроничен артрит развиват серонегативна спондилоартропатия. Една трета от пациентите са безплодни, и 30% от задачите се развиват с aспонтанни вихри.
Диагностика и лечение
Проучвания от боратор:
-резултатите от рутинните кръвни изследвания са неспецифични
-нивото на реагентите с остра фаза (фибриноген, амилоид А, С-реактивен протеин) е високо
-скоростта на утаяване на еритроцитите е висока
- левкоцитоза присъства по време на атаката и се връща към нормалното между атаките
-протеинурия и хематурия пораждат подозрение за амилоидоза
-синовиалната течност е възпалителна, с клетъчност над 100 000 клетки/microL
-Днес за тези пациенти се предлага и генетично изследване.
Хистологично изследване: Наблюдава се масивна амилоидна инфилтрация в кръвоносните съдове и ендотел на базалната мембрана на гломерулите. В ректалната лигавица амилоидът се открива близо до кръвоносните съдове.
Диференциална диагноза се причинява от следните състояния: остър ревматизъм, апендицит, подагра, лаймска болест, нефролитиаза, перикардит, плевродиния, системен лупус еритематозус, хибернска фамилна треска.
Лечение
Атаките се самоограничават и изискват обезболяване и нестероидни противовъзпалителни лекарства. колхицин, агент, използван главно при подагра, намалява честотата на атаките. Все още не е известно как блокира атаките. Този агент, който не е без странични ефекти: коремна и мускулна болка, значително подобрява качеството на живот на пациентите. Развитието на амилоидоза се забавя от колхицин.
интерферон се изучава като терапевтичен метод. Някои проучвания показват спиране на приема на колхицин по време на бременност.
Колхицинът е ефективен за предотвратяване на пристъпи на фамилна средиземноморска треска и предотвратява развитието на амилоидоза. Той се дава ежедневно на пациенти с риск от развитие на амилоидоза. Някои пациенти, които се развиват непоносимостта към лактоза отговаря на безлактозната диета. При пациенти, които не реагират на колхицин, използване на интерферон алфа, блокиращи средства за фактор на туморна некроза-етанерцепт и антагонисти на рецептора на IL-1-anakira може да бъде ефективно. Интерферон алфа се използва периодично като терапия и профилактика с различни резултати.
Колхицинът стабилизира протеинурията при пациенти с амилоидна нефропатия. Бъбречната болест може да отшуми при пациенти с ниски нива на креатинин и лекувани с колхицин. хемодиализа може да се използва за пациенти, които развиват бъбречна недостатъчност. Перитонеална диализа има тенденция да увеличава броя на коремните атаки. Пациентите, които имат повтарящи се епизоди на миалгия и силна болка, се нуждаят лечение с преднизон в продължение на 6 седмици. Пациентите с болка от напрежение в долните крайници реагират в покой.
Лекуват се пациенти, които развиват серонегативна спондилоартропатия нестероидни противовъзпалителни лекарства.
Хирургична терапия:
Преди терапия с колхицин, бъбречна трансплантация е извършено при пациенти с напреднало бъбречно заболяване от амилоидоза. Днес бъбречната недостатъчност се развива само при пациенти, които не си сътрудничат в терапията или които не понасят адекватни дози колхицин.