Сценарий 3 Остър корем (откъс), хранопровод, ахалазия, ГЕРБ, езофагеален дивертикул,
Държавен преглед> Бележки за лекция 3 Остър корем (откъс), хранопровод, ахалазия, ГЕРБ, дивертикул на хранопровода, езофагеален карцином, синдром на Mallory-Weis и Boerhaave, диафрагмални хернии/хиатални хернии> Flashcards
Остър корем (болкови качества)
- Комплекс от симптоми с над 100 различни DD
Клиника:
- Коремна болка, нарушения на перисталтиката и вегетативни оплаквания
- Болков характер
-> Висцерална болка (тъпа, дифузна -> болка от паренхимни органи или болка, подобна на спазми в случай на колики, излъчваща се в зони на кожата, известни като зони на главата)
Особености:
Жлъчен мехур: Освен всичко друго, чувствително доставян от десния диафрагмен нерв (С4) → напр. с холецистолитиаза облъчване на болка в дясното рамо и хиперестезия под дясната лопатка/гръб (= знак Боас)
Далак: Наред с други неща, доставя се чувствително от левия диафрагмен нерв (С4) → В случай на разкъсване на далака, болка излъчва в лявото рамо (= знак на Кер) и болка при натиск в лявата част на врата (= знак на Саегесер)
-> Соматична болка (силна, пронизваща, пареща с нарастваща интензивност с точна локализация и облекчаване на стойката)
-> Качество на болката
1. Коликоподобни → кухи органи (напр. Камъни в уретера, холелитиаза, илеус)
2. Непрекъсната болка или нарастване на вълни → възпаление/перитонит (напр. Панкреатит, апендицит, холецистит)
3. Пик на болката с последващо временно намаляване на болката → перфорация на кухи органи
Диария
Определение:
Диарията е, когато е изпълнен един от следните критерии:
Твърде чести движения на червата: Повече от три пъти на ден
Намаляване на консистенцията на изпражненията: водно съдържание повече от 75%
Увеличено количество изпражнения: Повече от 200-250g на ден
Хронична диария = продължителност над 2-3 седмици
Класификация според патофизио:
- Секреторна диария
Активна секреция на вода чрез инхибиране/активиране на ензими (напр. Увеличение на цАМФ)
С например холера, ETEC, хранителна интоксикация
- Ексудативно-възпалителна диария
Чревните лезии водят до слуз и евентуално кръв
Например, амебиаза, шигелоза, улцерозен колит, салмонелоза, EIEC, EHEC, Campylobacter ентерит
- Хипермотилна диария
По-бързото преминаване на червата чрез повишено изхождане води до намалено усвояване на вода
Например, хипертиреоидизъм, синдром на раздразнените черва
- Осмотична диария
Веществата, останали в червата, осмотично изтеглят вода от тъканта в чревния лумен
С например злоупотреба с лаксативи, малабсорбция, непоносимост към лактоза
Терапия:
- симптоматично: адекватно заместване на обема
- ако е необходимо, антибиоза при много тежки форми като псевдомембранозен ентероколит
- за индуцирана от радиация диария, глюкокортикоиди
Повърнете
Етиология:
- GI: стомашна язва, остър гастроентерит, жлъчни колики, илеус,
- Лекарствени: цитостатици, алкохол
- Метаболитни: уремия, кетоацидоза
- Централна нервна: менингит, мигрена, повишено вътречерепно налягане
- SS, карцином
Диагноза:
- Време на повръщане (след раждане и т.н.), вид/форма на повръщане (утайка от кафе, жлъчка и др.), Съпътстващи симптоми и съпътстващи заболявания
- Физическо изследване
- Лаборатория, сонография, рентгеново изследване и др.
Терапия:
- Антиеметици и заместване на обема, ако е необходимо
- Метоклопрамид действа централно в ЦНС чрез допаминов антагонизъм (CAVE: EPS)
- Домперидон действа само периферно, а също и чрез допаминов антагонизъм
- Odansetron действа като серотонинов антагонист, особено в случай на радиация и повръщане, предизвикано от цитостатици
- Дименхидринат (антохистамини) също има централен ефект, включително успокояване
- Скополамин (антихолинергичен), особено за кинетози
- Глюкокортикоиди, особено при PONV
GI кървене
Условия:
Хематемеза:
-> Повръщане на червена или кафеобразна утайка от кръв, което се получава при контакт със стомашната киселина
Мелена:
-> черно, лъскаво, жилаво, катранено изпражнение поради окисляване на хематина от стомашната киселина, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт най-вече
Хематохезия:
-> Многократно отделяне на прясна кръв, най-вече кръвоизливи с по-нисък стомашно-чревен тракт
Етиология:
1. Горна ГИ:
- Гастродуоденални язви (50%)
- Гастродуоденални ерозии (15%)
- Рефлуксен езофагит (10%)
- Варици (15%)
2. Долен GI:
- IBD, тумори, хемороиди, дивертикули, инфекции, полипи
Диагноза:
Хемокултен тест, EGD и колоноскопия
Класификация на Форест:
I активно кървене
Ia Пръскане на артериално кървене
Ib изтичащо кървене
II Неактивно кървене
IIa лезия с видим пън на съда
Покрита с IIb съсирек лезия
Лезия, покрита с хематин IIc
III лезия без признаци на кървене
Терапия:
- Ендоскопска хемостаза или, ако е необходимо, оперативна хемостаза, както и причинно-следствена терапия на съответната причина
Езофагус (основи и диагностика)
- 3 части и 3 тесни места
1. Сфинктер на горната част на хранопровода
2. Пресичане на арката на аортата на нивото на бифуркацията на трахеята
3. Вход в стомаха на нивото на диафрагмата
- Вътрешен мускулен напречен слой, външен мускулен надлъжен разрез
Повишаване на тона на сфинктера:
- С повишено интраабдоминално налягане, богата на протеини храна и алкално рН в стомаха
Намаляване на тона на сфинктера -> рефлукс:
- с кафе, алкохол, храна с високо съдържание на мазнини, шоколад, различни лекарства (калциеви антагонисти, антихолинергици, нитрати)
Диагноза:
- ÖGD: най-важният метод за разследване
- Гълтане на хранопровода, особено когато EGD не е възможно поради стенозиращи процеси (тумори) или нарушения на моториката са преобладаващи при дисфагия
- Ендосонография за диагностика на тумори и въпросът за заразяване
- CT за стадиране на тумора
Дългосрочна рН-метрия на хранопровода:
- 24-часово измерване на стойностите на рН в долната част на хранопровода на различни станции с помощта на назогастрална сонда
- Особено показан при NERD, т.е. гастроезофагеален рефлукс, без данни за подобрение на лигавицата в EGD и без подобрение чрез PPI
Езофагеална манометрия
- Измерване на промените в интралуминалното налягане с помощта на сонда за налягане
- показан за откриване на нарушения на моториката, изясняване на дисфагия
Дисмотилитет на хранопровода
- Функционални. Нарушения на процеса на преглъщане или нарушена перисталтика на хранопровода
Етиология:
- Първична -> ахалазия, идиопатичен дифузен езофагеален спазъм, хиперконтрактилен хранопровод
- Вторични -> системни заболявания като захарен диабет с автономна гастропареза, системна склероза, амилоидоза, заболявания на ЦНС и др.
Механичната обструкция от тумори е важна диференциална диагноза .
Ахалазия
- Ахалазия (от гръцки a- = „не“ и chalasis = „отпускане“, „отпускане“) е заболяване, характеризиращо се с нарушение на моториката на хранопровода, което води до функционална обструкция на гастроезофагеалния възел. Нарушава се перисталтиката на хранопровода и координацията на навременното отпускане на долната част на хранопровода.
Етиопатогенеза:
Основна (често)
-> Идиопатична загуба на миентериален плексус (Auerbach) на долния езофагеален сфинктер, водеща до липса на релаксация
Втори:
-> Паранеопластика поради туморна инфилтрация (сърдечен карцином)
-> Болест на Шагас
Резултатът е нарушаване на процеса на преглъщане с образуването на мегаезофагус
Клиника:
- Дисфагия
- Регургитации (запушване на неусвоени хранителни компоненти, които не са били в стомаха в сравнение с повръщане !
- Рядко спазматична ретростернална болка при хипермотилна ахалазия
- Отслабване
Усложнения:
- Аспирационна пневмония, рецидивиращ езофагит, плоскоклетъчен карцином .
Ендоскопия:
Езофагоскопия със задължителна биопсия за изключване на карцином .
Разширен хранопровод със сегментно свиване
Манометрия:
Непълна или липсваща релаксация на долния езофагеален сфинктер
Повишено налягане в покой
Диференциация в хипер-, хипо- или подвижна форма
Езофагеална лястовица:
„Чаша шампанско“: фуниевидно стесняване на сърдечния сегмент и уголемяване на прстенотичния хранопровод
Терапия:
1. Балонна дилатация (пневматична): Метод на избор за възрастни хора!
Степен на успех от 60%, риск от перфорация до 5%
Половината от лекуваните трябва да бъдат лекувани многократно
2. Инжектиране на ботулинов токсин в долния езофагеален сфинктер под ендоскопски контрол: 2-ри избор!
Лоши резултати при млади пациенти и при продължително лечение
Само 30% от лекуваните продължават да се подобряват след една година
Може да причини белези, може да затрудни последващата миотомия
3. Отворена или лапароскопска екстрамукозна миотомия на кардията и
на долния езофагеален сфинктер (модифициран от Gottstein и Heller)
Да се предпочита като причинно-следствена терапия, например при по-млади пациенти, ако може да се достигне център за тази хирургична техника !
Дефиниции:
- Гастроезофагеален рефлукс: рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода
Може да се появи и при здрави хора (напр. След консумация на мазна храна или вино)
- Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ): клинични симптоми и/или хистопатологични промени в лигавицата на хранопровода
-> NERD (неерозивна рефлуксна болест): клинични симптоми на рефлуксна болест без откриване на мукозни лезии при ендоскопия (60% от пациентите с ГЕРБ)
-> ERD = рефлуксен езофагит (ерозивна рефлуксна болест): рефлуксна болест с хистопатологични данни при ендоскопия (40% от пациентите с ГЕРБ)
Епидимиология:
- Разпространение: 10–20% от населението
Етиопатогенеза: неадекватно отпускане на сфинктера или намалено налягане в сфинктера в покой
1. Основна
Най-честа форма: Преходна релаксация (недостатъчност) на долния езофагеален сфинктер или кардията извън акта на преглъщане, обикновено с неизвестен произход
- Предпочитащи фактори -> диета: кафе, никотин, алкохол
Стрес, затлъстяване, недостатъчност на диафрагмалните бедра
Увеличение на ъгъла на His до> 60 °, неадекватни защитни механизми на хранопровода (слюнка, перисталтика)
Съвпадение: Често има и аксиална хиатална херния (90%)
2. Вторичен
бременност
Ятрогенен (напр. След гастректомия)
Органични заболявания: стомашна стеноза на изхода, пилорна стеноза, дуоденална стеноза, сърдечен карцином
Склеродермия
Клиника:
-клиника
Водещ симптом: киселини
Особено когато лежите (например през нощта) и след хранене .
Ретростернален, евентуално възходящ
Усещане за налягане, оригване на въздуха, регургитация, дисфагия, хронична суха кашлица и нощна кашлица
Гадене, повръщане, лош дъх
Усложнения:
- Язви и стенози, както и стриктури с нарастваща дисфагия
- Аспирация и аспирационна пневмония
- Баретов хранопровод (= ендообразен хранопровод, синдром на Барет)
Около 5-10% от пациентите с ERD (рефлукс езофагит)
Патофизиология:
Дисталният езофагеален плосък епител не е специализиран в контакт със стомашната киселина
Рефлуксен езофагит → Увреждане на сквамозния епител от стомашна киселина → Замяна с колонен епител от чревен тип с бокалови клетки („колонна епителна метаплазия“, „Баретова метаплазия“)
Патология:
Хранопровод на Барет с къс сегмент (макс. 3 см удължения на колонен епител)
Дългосегментен хранопровод на Барет (> 3 cm колонови епителни удължения): висок риск от дегенерация!
Усложнение:
Предрак за аденокарцином с 10% риск от дегенерация
Стратегия за наблюдение:
Последователно продължаване на рефлуксната терапия
Ендоскопски контроли с квадрантна биопсия
Ако резултатите са нормални: Първите две проверки през първата година, след това допълнителни проверки на всеки три години плюс PPI
Дисплазия с ниска степен
Проверявайте веднъж годишно и PPI
Лигавична издатина → ендоскопска резекция
Дисплазия с висока степен
Ендоскопска резекция на лигавицата
Диагноза:
- С типични симптоми на рефлукс и ясно подозрение за неусложнена гастроезофагеална рефлуксна болест: опитайте емпирична терапия с ИПП
- В случай на неясни симптоми, червени знамена, история от няколко години или по искане на пациента:
Езофагогастродуоденоскопията е златният стандарт !
- Вземане на проби от подозрителни лезии (метаплазия на Барет?)
- Постановка на рефлуксен езофагит (CAVE: етап 0 не показва промени в лигавицата!)
- Дългосрочна рН-метрия (над 24 часа) на долната част на хранопровода
Регистрация на епизоди на рефлукс с рН ≤4 за диагностика и контрол на терапията с помощта на назална сонда
Патологични, ако се натрупват за 24 часа или> 8% от времето през деня, или> 3% от времето през нощта, настъпват епизоди на рефлукс
Особено показан за NERD .
Терапия:
1 Общи положения
- Храненето трябва да е малко, с ниско съдържание на въглехидрати и мазнини и високо съдържание на протеини
С достатъчно разстояние за сън
- Влияние върху физическите причини
Нормализиране на теглото, избягване на тесни панталони
Спете с повдигната горна част на тялото
- Избягвайте вредните агенти
Никотин, алкохол, кафе, лекарства (напр. Калциеви антагонисти, диазепам)
2. Лечебна
Златен стандарт: инхибитори на протонната помпа (PPI)
Омепразол, пантопразол
При приблизително 90% симптомите се ремисират след 2 седмици, но при приблизително 50% рецидив след прекратяване на лечението -> след това продължителна терапия с по-ниска доза
3. Оперативен
- Индикация:
Резистентност към терапия под ИПП
Напреднал етап
Повтаряща се аспирация
Непоносимост към наркотици
- Процедура:
-> Фундопликация според Нисен
Процедура: От дъното на стомаха се образува маншет, увит около дисталния хранопровод и фиксиран с конци. Това трябва да стесни входа на стомаха и да противодейства на патологичния рефлукс. Индикацията обаче трябва да бъде строга, тъй като при определени обстоятелства терапията не винаги е успешна.
-> Усложнения
Интраоперативни наранявания на далака, стомаха, хранопровода
Синдром на подуване на газовете: невъзможност за регургитация, което води до чувство на ситост с повишено образуване на газове (в около 5% от случаите)
Нарушения на преглъщането (твърде стегнат маншет със стеноза)
Рецидив на рефлуксен езофагит
Феномен на телескопа поради изплъзване на кардията от пликацията на очното дъно (в 5% от случаите)
Денервационен синдром: Синдром, подобен на синдрома на Роемхелд с повишени газове и сърдечни проблеми