SARS-CoV-2 атакува и бъбреците

Тъй като разпространението на SARS-CoV-2 продължава и броят на случаите се увеличава, от анализа на статистическите данни се появява нова информация. Вече знаем, че освен белите дробове, сърцето е засегнато и от болестта COVID-19. Но тези тела не са единствените - бъбреците са често засегнати при хора с положителен и симптоматичен тест. протеинурия често се появява в началото или по време на инфекцията и някои пациенти я развиват остра бъбречна недостатъчност (IRA), което може да бъде предиктор за смъртността при заразени пациенти.

Съобщава се, че през 2003 г. 6,7% от пациентите с тежък остър респираторен синдром (причинен от вируса на ТОРС) развиват остра бъбречна недостатъчност, а смъртността на пациентите с ТОРС и остро бъбречно увреждане (IRA) е 91,7%.

Две проучвания показват висока степен на бъбречно увреждане при пациенти с COVID-19. Първоначалните проучвания стигнаха до заключението, че острата бъбречна недостатъчност е независим рисков фактор за смъртност при хоспитализирани пациенти с потвърдена инфекция.

Позиция на Международното общество по нефрология

Според Международното общество по нефрология, няма доказателства, че леките до умерени форми на SARS-CoV-2 инфекция засягат бъбреците. въпреки това, при 25-50% от тези, които развиват тежка инфекция и изискват хоспитализация, се наблюдават бъбречни нарушения, проявяващи се под формата на протеинурия и хематурия. По-малко от 15% от тях развиват намалена бъбречна филтрационна функция (остро увреждане на бъбреците). Дългосрочният ефект на увреждането на бъбреците върху оцелелите от COVID-19 не е известен.

COVID-19 представлява a специално предизвикателство за пациенти с хронично бъбречно заболяване (BRC), особено за тези на диализа и пациенти с бъбречна трансплантация. Пациентите с хемодиализа могат да развият по-лека форма на COVID-19 в сравнение с други пациенти.

Пациентите с бъбречна трансплантация трябва да приемат препоръчани мерки за предотвратяване на инфекция. Всички пациенти трябва да продължат режима си в предписаните дози, включително инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим 2 (АСЕ инхибитори), освен ако лекарите не решат друго.

COVID-19 представлява специални предизвикателства за пациентите на диализа. Пациенти с уремия те са особено уязвими към инфекция и могат да показват по-големи вариации в клиничните симптоми и инфекциозност. В допълнение, за разлика от други лица, заразени с SARS-CoV-2, пациентите на диализа, които имат положителен тест за COVID-19 продължете да ходите в диализния център за редовно лечение. Това увеличава риска от предаване на инфекцията, включително медицинския персонал и работниците в отделението, други пациенти и всички, с които контактуват. Като част от протокола за контрол на инфекциите, диализните заведения трябва да разполагат с политики и протоколи за предотвратяване или намаляване на разпространението на инфекциозни заболявания.

Преглед на симптомите, диагностични методи при SARS-CoV-2 инфекция, заедно с въздействието на остра бъбречна недостатъчност при COVID-19

Позиция на Европейската асоциация за диализа и трансплантация (ERA-EDTA)

Европейска бъбречна асоциация (ERA-EDTA) посочи това протеинурия и/или хематурия често се появяват в началото или по време на инфекцията с новия коронавирус, а някои пациенти дори развиват остро бъбречно увреждане. (ИРА).

„SARS-CoV-2 атакува и бъбреците, а не само белите дробове“, обяснява той Проф. Д-р Кармин Зокали, Президент на ERA-EDTA. "Макар че общия процент пациенти с COVID-19, които развиват остра бъбречна недостатъчност по време на инфекция е доста малък (прибл 3-9%), трябва да имаме предвид, че тези пациенти очевидно имат резервирана прогноза ".

Според позицията ERA-EDTA, пациентите с COVID-19 и бъбречно увреждане трябва да бъдат лекувани в съответствие с най-добрите практики в нефрологията, които включват поддържащо лечение, както и диализа.

Непрекъсната бъбречна заместителна терапия (CRRT) може да бъде ефективен и при лечение на пациенти с COVID-19 и сепсис (независимо от бъбречната функция). Терапиите за извън тялото могат да бъдат „крайна мярка“ при лечението на пациенти с тежки състояния и в този случай е необходим опитът на нефролозите.

От друга страна, пациенти с хронични бъбречни заболявания и особено пациентите на диализа са изложени на висок риск, тъй като съпътстващите заболявания увеличават риска от смърт с COVID-19. Ето защо е от съществено значение тези пациенти да бъдат защитени и да се предотвратят инфекции.

Друг важен аспект е грижи за пациента и след разрешаване на инфекцията. Пациенти с остра бъбречна недостатъчност трябва да се консултират редовно от нефролози поради риск от развитие на хронично бъбречно заболяване.

„Предвид участието на бъбреците по време на инфекция с новия коронавирус, ние също трябва да наблюдаваме тези пациенти, които не са развили ИРА, но са имали протеинурия и/или хематурия. В противен случай, съществува риск пандемията COVID-19 да бъде последвана от епидемия от хронично бъбречно заболяване", Подчерта той Проф. Д-р д-р Кармин Зокали.

Внимание при бъбречна дисфункция при пациенти с COVID-19

Пневмонията е най-често срещаното състояние при COVID-19, но не е единственото. Едно проучване подчерта бъбречна дисфункция при пациенти с COVID-19 - обикновено лека, но по-тежка, отколкото при други пневмонии. Някои пациенти с COVID-19 са се развили остра бъбречна недостатъчност (ARI), което е довело до по-тежка прогноза за смъртност от съпътстващите заболявания, чиято връзка с повишена смъртност вече е известна.

Проучването беше включено 193 пациенти с COVID-19, със средна възраст 57 години, от които 54% са свързани с хронично заболяване. Пациентите с тежък COVID-19 (34%) са значително по-възрастни (средната възраст - 66 години спрямо 55 години) и е по-вероятно да се свържат с съпътстващи заболявания, особено респираторни заболявания (26% срещу 8%). Представени са много пациенти усложнения, включително синдром на остър респираторен дистрес (ARDS, 28%), IRA (28%), септичен шок (18%) и остри сърдечни увреждания (12%), особено пациенти с тежки форми на COVID-19.

Бъбречно увреждане след приемането

повишени нива на ДОБРЕ (азот в урея в кръвта - азот от урея, открит в кръвта) и серумен креатинин да се 14%, съответно 10% от заразени пациенти, което предполага наличието на бъбречна дисфункция преди или по време на хоспитализация;
повишени нива на пикочна киселина, креатин киназа (CK) и лактат дехидрогеназа (LDH) при някои пациенти с COVID-19;
протеинурия е открит в 59% на пациентите и хематурия да се 44%.

Бъбречна дисфункция по време на хоспитализация при повечето пациенти

протеинурия е открит в 60% сред пациентите. В случай на протеинурия, няма значителни разлики между случаите на COVID-19 в зависимост от тежестта (включително смърт), но няма и други разлики в сравнение с други пневмонии. Което означава, че Бъбречната дисфункция е обща за COVID-19, включително в леки и умерени случаи;
хематурия присъства на 48% сред пациентите и е по-важно при тежки случаи. Протеинурия и хематурия са открити от първия ден на хоспитализация, което предполага, че има потенциален времеви интервал за намеса и защита на бъбречната функция;
31% на пациенти с COVID-19 представени високо ниво на BUN (азот в урея в кръвта). За разлика от това, само един (4%) от пациентите с други причини за пневмония са имали повишен BUN. Продължителността от хоспитализация до увеличаване на BUN беше между 0 и 16 дни (средно 2 дни). дела тежък (включително смъртните случаи) са имали значително по-високо ниво на ДОБРО;
22% на пациенти с COVID-19 представени повишен серумен креатинин (SCr). Продължителността от хоспитализация до повишаване на SCr е между 0 и 20 дни (средно 5 дни). дела тежък (включително смъртните случаи) са имали значително по-високо ниво на SCr по време на заболяването, подкрепяйки идеята, че Нивото на SCr е рисков фактор, който предсказва смъртността при пациенти, заразени с новия коронавирус. За разлика от това, в други случаи на пневмония не е имало пациенти с високи нива на SCr;
20% от пациентите с COVID-19 повишени нива на пикочна киселина, и 70%, повишено ниво на D-димери. За разлика от това, само 11% от другите пациенти с пневмония са имали високи нива на пикочна киселина и 63%, повишени нива на D-димери. Продължителността от хоспитализация до увеличаване на пикочната киселина и D-димерите е между 0 и 20 дни (средно 7 дни), съответно между 0 и 22 дни (средно 0 дни). дела тежък (включително смъртни случаи) са имали значително по-високо ниво на пикочна киселина и D-димери. Това беше в съответствие с последните доклади, които предполагат това високите нива на D-димери могат да бъдат важен рисков фактор за смъртността;
96,3% от представените пациенти рентгенографски аномалии на бъбреците. Възпаление и оток на бъбречния паренхим се наблюдават често при пациенти с COVID-19. Анализът на КТ изображения на бъбреците показа, че групата пациенти с COVID-19 се различава значително от групата пациенти с други пневмонии и от контролната група със здрави пациенти.

Да обобщим, рискът от смъртност при пациенти с COVID-19 и IRA е бил над 5 пъти по-висок. За разлика от това, рискът от смъртност при пациенти с COVID-19 и хронично заболяване е бил само 1,5 пъти по-висок. Смъртността при пациенти с COVID-19 е свързана значително с повишени нива на:

протеинурия;
хематурия;
Кръвен азот, получен от урея;
Серумен креатинин;
Пикочна киселина;
D-димер.

Кратки резултати от следното проучване: Бъбречно увреждане при COVID-19 отново се установява в значителна част

Бъбречната дисфункция е свързана със смъртност при хоспитализирани пациенти с COVID-19

Изследване, публикувано на 18 февруари стигна до извода, че много от тях 710 пациенти с оценен COVID-19 показва бъбречна дисфункция, състояща се от анормални тестове на урината (протеинурия - 44%, хематурия - 27%) и бъбречна дисфункция (повишена BUN и SCr) при хоспитализация.

Високо разпространение на бъбречна недостатъчност при постъпване Това може да се обясни с факта, че много пациенти с COVID-19 не могат да бъдат хоспитализирани в ранните стадии на заболяването поради големия брой пациенти и ограничения брой легла в болницата в Ухан, където е проведено проучването. В допълнение, някои пациенти с COVID-19 може да имат анамнеза за хронично бъбречно заболяване (BRC), с провъзпалителен статус и вродени и адаптивни имунни дефекти. Освен това пациентите с BRC имат по-висок риск от инфекция на горните дихателни пътища и пневмония.

Бъбречно увреждане след приемането

При прием, Първоначално серумният креатинин е бил повишен да се 15,5% от пациенти. Те бяха по-възрастни, предимно мъже и бяха особено част от силно развиващата се група. Нещо повече, по-голям дял от тях са имали левкоцитоза, лимфоцитопения и тромбоцитопения, нарушения на коагулацията, повишен прокалцитонин, повишени нива на AST и LDH.

Остра бъбречна недостатъчност, наблюдавана при 3,2% от пациентите

Остра бъбречна недостатъчност (IRA) е силно свързана с по-висока смъртност и заболеваемост. В изследваната кохорта IRA е открита при 3,2% от пациенти с COVID-19 - подобно на докладите в предишни проучвания с по-малко пациенти и над 0,5%, в голямо наблюдателно проучване.

Настоящият метод за откриване на ИРА се основава главно на промени в SCr и честотата на извършване на SCr тестове оказва значително влияние върху степента на откриване на остра бъбречна недостатъчност. Така, за подобряване на ранното откриване на бъбречно увреждане се препоръчват по-чести измервания на SCr при лечението на COVID-19.

Честотата на IRA е значително по-висока при пациенти с първоначално повишени стойности на SCr (9,1%) в сравнение с пациенти с нормална начална SCr (2%). Повече от това, пациенти с първоначално повишен SCr развиват по-тежки форми на остра бъбречна недостатъчност.

Повечето от ИРА се появи в рамките на 7 дни от хоспитализацията. При пациенти с първоначално нормален SCr IRA се появи по-късно и включва по-бързо възстановяване. въпреки това, ИРА възниква по-бързо и по-тежко при пациенти с първоначално повишен SCr. Повечето пациенти с COVID-19 са се развили остро увреждане на бъбреците в ранните етапи на хоспитализация, в случая на тези с първоначално повишен CRr, само за 2 дни след хоспитализация.

Бъбречна недостатъчност, свързана с риск от смърт

Това е първото проучване, което посочва асоциация на бъбречна недостатъчност със смърт хоспитализирани пациенти за COVID-19 (12,5%). Съобщава се за връзка на остра бъбречна недостатъчност с повишен риск от смърт при пациенти с ТОРС, подобно на резултатите от настоящото проучване.

Стойността на SCr при хоспитализация е предиктор за смъртта на хоспитализирани пациенти за COVID-19. Честотата на болничната смърт при пациенти с първоначално повишени стойности на SCr е 30,9%, значително по-висока от пациентите с нормална начална SCr (9,2%).

Етиология на бъбречното увреждане при COVID-19 - мултифакторна

Първо, новият коронавирус може да повлияе на директно бъбречни клетки. Това се подкрепя от откриването на PCR фрагменти от коронавирус в кръвта и урината при пациенти с COVID-19. SARS-CoV-2 използва конвертиращия ензим ангиотензин 2 (ECA2) като клетъчен проникващ рецептор. Известно е, че Експресията на ECA2 е почти 100 пъти по-висока в бъбреците отколкото в белите дробове. По този начин е възможно това SARS-CoV-2 също атакува бъбречни тубуларни епителни клетки, освен да атакува белодробните епителни клетки. В съответствие с тази възможност, скорошен доклад изследва хистологията на бъбречната тъкан от аутопсии и открива остри бъбречни тубулни лезии в шест случая на COVID-19. Следователно, бъбречната недостатъчност може да бъде причинена от вируса, който попада в клетките с помощта на АСЕ2, който е силно изразен в бъбреците.

Второ, бъбречна дисфункция би могла ускоряване на прогресията на възпалението, започнало в белите дробове, не само като страничен ефект от възпаление на белите дробове. От една страна, възпалителната реакция след увреждане на белите дробове може да увреди бъбреците; от друга страна, увреждането и смъртта на бъбречните тубулни епителни клетки също може да причини сериозно увреждане на белите дробове и други органи чрез голямо количество възпалителни вещества. Над определено критично ниво, връзката между бъбреците и белите дробове може да доведе до буря от цитокини, необратими и самоусъвършенстващи се, които бързо водят до полиорганна недостатъчност и смърт.

В третия ред, бъбрекът може да бъде засегнат от отлагане на имунни комплекси на вирусен антиген или чрез специфични имунологични механизми, индуцирани от вируса (специфични Т лимфоцити или антитела). Въпреки това, при пациенти с ТОРС се наблюдава нормална гломерулна хистология без отлагане на електроден. Тъй като SARS-CoV-2 има високо поведение, подобно на вируса на SARS, възможността за имуно-медииран гломерулонефрит е намалена. Поради това за по-нататъшни проучвания е необходима бъбречна хистология на пациенти с COVID-19.

Четвърто, цитокини или индуцирани от вируса медиатори имат косвени ефекти върху бъбречна тъкан, като хипоксия, шок, рабдомиолиза. Пациенти с бъбречно увреждане в настоящото проучване демонстрират значително увеличение на креатинин киназата.