Саркоидна система, пълна с пъзели PZ - Pharmazeutische Zeitung
Таблица 1: Честота на органно засягане при пациенти със саркоиди; след (3)
| бял дроб | 95 |
| Кожна/носеща еритема | 15.9/8.3 |
| очите | 11.8 |
| черен дроб | 11.5 |
| далак | 6.7 |
| Нервна система | 4.6 |
| Слюнчените жлези/паротидната жлеза | 3.9 |
| Костен мозък | 3.9 |
| Метаболизъм на калция | 3.7 |
| Гърло, нос, уши | 3.0 |
| сърце | 2.3 |
| Бъбрек, кости, мускули | 0,4 до 0,7 |
Най-често са засегнати белите дробове. Тъй като саркоидът е най-честото заболяване на белите дробове, не е изненадващо, че пациентите обикновено посещават лекар с белодробни симптоми като кашлица, задух или болка в гърдите. Следователно диагнозата се поставя главно от пулмолози. В почти половината от всички случаи грануломите се откриват случайно при асимптоматични пациенти. Изследването, което обикновено води до диагнозата, е рентгенова снимка на белите дробове, която се взема като предпазна мярка преди операция, например. Там рентгеновият лекар ще забележи големи лимфни възли в белите дробове.
Понякога значителните увеличения на лимфните възли, разположени от двете страни на основните бронхи, се наричат билиарна лимфаденопатия. Това е нещо като "търговската марка" на саркоида. В никакъв случай обаче болестта не винаги се представя по един и същи начин. По-скоро има изключително разнообразни изяви. Все още не е ясно защо саркоидът може да се различава толкова много от човек на човек. Въпреки различните форми, той може да бъде разделен на няколко категории. Най-важните разграничения са ходът на заболяването - остър или пълзящ хроничен - и въпросът кои органи са засегнати.
Острите форми на саркоиди обикновено започват внезапно със загуба на тегло, умора, умора и нощно изпотяване или субфебрилни температури. Параметрите на възпалението могат да бъдат измерени в кръвта. По-специално, концентрацията на интерлевкин-2 рецептори (sIL-2R) често се увеличава значително.
Ако пациент посети лекар с висока температура, болки в ставите, за предпочитане в глезените и някои класически кожни промени, които напомнят на големи, плоски натъртвания, това говори за синдрома на Löfgren. Това е най-често срещаната подформа на острата форма на саркоид. Въпреки че синдромът на Löfgren е впечатляващ, той често се лекува без терапия.
Кожните промени, особено типичният еритемен нодозум, са много често срещан симптом. Червените, болезнени бучки в кожата, при които кожната тъкан е значително компресирана, се появяват много рано, но обикновено изчезват отново в рамките на един до два месеца. Те не са от значение за курса.
При пациенти с остър саркоид, в допълнение към белите дробове често са засегнати и други органи, по-специално черния дроб, лимфните органи, далака или костния мозък. Ако далакът не е засегнат, острите форми често се лекуват спонтанно в рамките на няколко месеца. Ако след това настъпи рецидив, той обикновено се проявява отново с остри симптоми.
Хроничната форма се характеризира с пълзящ ход и често е трудно да се повлияе с лекарства. Хроничният саркоид е сериозно заболяване, особено ако сърцето или мозъкът са засегнати или белите дробове постепенно се унищожават от болестта. Ужасното участие на сърцето причинява потенциално животозастрашаващи аритмии. Засягането на бъбреците се проявява в нарушаване на метаболизма на калция с повишени концентрации на калций в кръвта. Без терапия това може да доведе до бъбречна недостатъчност.
Саркоидът може да се появи на всяка възраст, но лекарите обикновено го диагностицират при млади хора на възраст между 20 и 40 години. Жените и мъжете се разболяват еднакво често. Интересното е, че етническият произход играе важна роля. Чернокожите, които живеят в западните индустриализирани държави, обикновено имат повишен риск и са по-склонни да се разболеят сериозно от лечебни курсове. Причините за тези етнически различия не са известни, въпреки че генетичната причина се счита за много вероятна. Появата на саркоид при повече от един член на семейството също предполага генетични причини. Засега обаче до голяма степен не е ясно кои гени могат да играят роля в това.
Прилики с туберкулозата
Въпреки десетилетията на интензивни изследвания, малко се знае за причината за заболяването. Ясно е обаче какво идва след действителната причина за задействане. Някои клетки на имунната система, CD4 помощните клетки - т.е. Т-клетки, които медиират имунните реакции - се активират и в засегнатата тъкан се развиват малки кръгли възли. Тези грануломи са много подобни на съответните промени в туберкулозата.
Грануломите съдържат това, което е известно като гранулационна тъкан. Този тип тъкан обикновено възниква от възпалителни наранявания или възпаления в тъканта и се използва за заздравяване на рани. Подредени като в стена, лимфоцити, моноцити, мастоцити и фибробласти "седят" около център на макрофаги, епителни клетки и многоядрени гигантски клетки. В случай на туберкулоза, отключващите микобактерии също се намират в този център.
Досега не е открит патоген в грануломите на саркоидите. И така, откъде идват и какво предизвиква този очевиден процес на зарастване на рани? Все още няма ясен отговор, но има някои хипотези. Използвайки съвременни технологии, молекулярните биолози могат да покажат, че имунологичните клетки (CD4 +) при саркоидоза реагират на - преди неизвестен - специфичен антиген. Правени са опити дори да се „впрегне конят отзад“ и да се изведе генетичният код на причиняващата молекула от рецепторите на имунологичните клетки. Засега обаче без успех.
В мащабно епидемиологично изследване на етиологията на саркоидите, проучването ACCESS, американски учени са изследвали 700 пациенти с саркоиди и почти 30 000 техни роднини (1). Оценката на данните все още не е напълно завършена, но досега не е изолиран нито един фактор, местоположение на гена или конкретно вещество, което допринася значително за развитието на болестта. Подозира се връзка с агент от околната среда или микробиологичен патоген.
Изненадващо, данните за болестите от Ню Йорк предполагат, че излагането на прах, създаден при рухването на Световния търговски център, значително увеличава риска от развитие на саркоиди (2). През годината след бедствието годишната заболеваемост нараства до 86/100 000 случая и остава 22/100 000 през следващите четири години. През 15-те години преди бедствието обаче е било само 15/100 000.
Микобактерии в полезрението
Безброй микроорганизми, особено семейството на микобактериите, са обвинени като възможна причина за саркоиди. Микробната хипотеза се подкрепя от наблюдението, че болестта се предава на реципиента след трансплантация на сърце и костен мозък.
Удивителното хистологично сходство между инфекциозната болест туберкулоза и саркоидите е накарало много изследователи да търсят тези патогени. Използвайки най-новите технологии, в някои случаи също е било възможно да се осигурят „генетичните отпечатъци“ на микобактериите. Имаше обаче и достатъчно отрицателни резултати. Интересно е, че така наречените L-форми на микобактериите могат да бъдат открити при забележимо голям брой пациенти със саркоиди. Това са естествено възникващи спонтанни мутанти на бактерии, които нямат клетъчна обвивка, но могат да се култивират и размножават без усложнения. Все още не е ясно какво значение имат всъщност тези мутанти.
Другите кандидати от областта на микробиологията, които учените смятат за потенциално важни, са пропионибактериите. Тези типични обитатели на кожата могат да предизвикат акне например. Херпесните вируси също са в списъка на възможните причини.
Постановка и прогноза
Лекарят поставя диагнозата въз основа на типичните промени в кожата и увеличените лимфни възли, както и доказателствата за саркоидни възли в тъканта. Най-лесният начин да направите това е от бронхиалната лигавица, обикновено с белодробен образец (бронхоскопия).
Ако болестта се докаже без съмнение чрез изследване на тъканите, се търси възможно засягане на органи. Няма общ маркер или параметър на курса, който позволява да се предскаже тежестта и по-нататъшния курс. Независимо от това е установено радиоморфологично стадиране на белодробно засягане. Но дори и от това не може непременно да се прочете как ще протича болестта. Това обаче дава на лекарите няколко улики в мистериозната джунгла на саркоидите. Таблица 2 показва как болестта се класифицира според модела на заразяване и чертежа в рентгеновата или компютърната томография и колко голям е шансът за спонтанно излекуване.
Таблица 2: Постановка на саркоид и прогноза
литература
Newman, L. S., et al., Етиологично проучване на саркоидоза за контрол на случаи: фактори на околната среда и професионални рискове. В. J. Respir. Крит. Care Med. (2004) 1324-1330.
Izbicki, G., et al., Световен търговски център "Саркоид-подобна" грануломатозна белодробна болест в спасителните работници на пожарната служба на Ню Йорк. Ракла 131, No 5 (2007) 1414-1423.
Talmadge, E.K., Клинични прояви и диагностика на саркоидоза. Uptodate 17 януари 2009 г.
Автора
Карола Сейфарт е учила медицина и е написала дисертация в университетската болница на Филипсския университет в Марбург. След като завършва докторат през 1997 г., тя работи в Марбург като ръководител на подпроект на групата за клинични изследвания за изследване на механизмите на клетъчните реакции при хронични респираторни заболявания. Д-р Seifart е специалист по вътрешни болести, както и по белодробна и бронхиална медицина. От 2001 г. тя работи като научен сътрудник в Центъра по вътрешни болести, с фокус върху пневмологията, в Университетската болница Марбург, а също така е завършила следдипломна квалификация по управление на здравеопазването. Д-р Сейфарт е получила множество стипендии и награди за работата си.