S3 насоки инфекции на пикочните пътища

Настоящи препоръки за лечение на неусложнени бактериални инфекции на пикочните пътища при възрастни

Егид Стрел и Хайдегун Блюмле, Фрайбург

По-нови проучвания за лечение на неусложнени инфекции на пикочните пътища (ИПП) при жени показват, че в резултат на прогресивното развитие на резистентност при уропатогенни бактерии е необходима промяна в препоръките за терапия. Тези констатации са взети предвид в настоящата „S3 насока за инфекции на пикочните пътища“, публикувана през 2010 г. Насоките обхващат епидемиологията, диагностиката, терапията и лечението на неусложнени, бактериални, придобити в общността инфекции на пикочните пътища при възрастни пациенти и са поръчани от Асоциацията на научните медицински дружества (AWMF) от представители на различни професионални сдружения, включително Германското дружество по урология (DGU; водещо), създаден. Новите препоръки за терапия водят до важни промени в предписването на антибиотици, особено в емпиричната терапия на неусложнени инфекции на пикочните пътища. Следващият преглед на насоките е планиран за 2015 г.

Насоките са предназначени като помощни средства за ориентация и терапевтични препоръки за практиката и, за разлика от насоките, не са задължителни, т.е.прилагането им не е законово приложимо. Насоките са създадени въз основа на съвременните познания от науката, научните изследвания и рутинното лечение и са предназначени да бъдат ръководство за възможно най-бързото и ефективно лечение. Те са създадени от името на Работната група на научните медицински дружества (AWMF) и Медицинската централна служба за осигуряване на качеството (ÄZQ) към Германската медицинска асоциация и Националната асоциация на задължителните лекари по здравно осигуряване и са разработени от участващите медицински специализиращи дружества, професионални асоциации, а в някои случаи и от асоциации на пациенти. Насоките са разделени на четири класа S1, S2e, S2k и S3, в зависимост от състава на комитета за насоки, базата от доказателства и използваната методология за тяхното създаване. Насоките S1 представляват най-ниското ниво в процеса на подготовка и консенсус, S3 насоки - най-високото ниво. Съответно, насоките на S3 сега се считат за „златен стандарт“ [1].

Информационно поле 1: насоки

Насоките са предназначени като помощни средства за ориентация и терапевтични препоръки за практика и, за разлика от насоките, не са обвързващи, т.е.прилагането им не е изпълнимо. Насоките са създадени въз основа на съвременните познания от науката, научните изследвания и рутинното лечение и са предназначени да бъдат ръководство за възможно най-бързото и ефективно лечение. Те са създадени от името на Работната група на научните медицински дружества (AWMF) и Медицинската централна служба за осигуряване на качеството (ÄZQ) към Германската медицинска асоциация и Националната асоциация на задължителните лекари по здравно осигуряване и са разработени от участващите медицински специализиращи дружества, професионални асоциации, а в някои случаи и от асоциации на пациенти. Насоките са разделени на четири класа S1, S2e, S2k и S3, в зависимост от състава на комитета за насоки, базата от доказателства и методологията, използвана за тяхното създаване. Насоките S1 представляват най-ниското ниво в процеса на подготовка и консенсус, S3 насоки - най-високото ниво. Съответно, насоките на S3 сега се считат за „златен стандарт“ [1].

Обяснение на термините

Инфекциите на пикочните пътища са едно от най-често срещаните бактериални заболявания, особено при жените. По дефиниция инфекцията на пикочните пътища се класифицира като неусложнена, ако няма съответни анатомични или функционални аномалии в пикочните пътища, няма клинично значима бъбречна дисфункция и няма съответни съпътстващи заболявания, които благоприятстват тежка инфекция на пикочните пътища или сериозни усложнения [2]. Прави се разлика между инфекция на долните пикочни пътища (цистит) и инфекция на горните пикочни пътища (пиелонефрит). Подозира се остър цистит, ако симптомите са ограничени до долните пикочни пътища, например нова дизурия (болезнена микция), полакиурия (честа микция), императивно уриниране (спешност, когато пикочният мехур е нефизиологично беден) и болка над симфизата. Ако болката в хълбока, чукащото бъбречно легло и/или повишената температура (> 38 ° C) са част от острите симптоми, се приема пиелонефрит [2].

За диагностичния и терапевтичния подход е важно да се прави разлика между клинично симптоматична инфекция на пикочните пътища и асимптоматична бактериурия. Терминът "асимптоматична инфекция на пикочните пътища" вече не трябва да се използва [2].

Повтаряща се инфекция на пикочните пътища се използва, ако има честота на рецидив ≥2 симптоматични епизода на половин година или ≥3 симптоматични епизода годишно [2].

По отношение на препоръките за диагностика и лечение на неусложнени инфекции на пикочните пътища и асимптоматична бактериурия, авторите на насоката S3 правят разлика между пет различни групи пациенти:

Иначе здрави, небременни жени в пременопаузата („стандартна група“)
Иначе здрави бременни жени
Иначе здрави жени в постменопауза
Иначе здрави по-млади мъже
Иначе здрави пациенти със захарен диабет и стабилен метаболизъм

Диагностика на инфекции на пикочните пътища

При диагностициране на инфекция на пикочните пътища и оценка на тежестта му, симптоми като дизурия, полакиурия, императивно уриниране, повишена или нова инконтиненция, груба хематурия, надпубисна болка, болка в хълбока, треска, мирис и/или облачност на урината и предишни инфекции на пикочните пътища са по-забележими Патологично вагинално флуоро, вагинално дразнене и рискови фактори за сложен ход, които трябва да бъдат изяснени [2]. Авторите на насоката S3 обаче заявяват, че степента на грешка на диагнозата, основаваща се само на клинични критерии, е до една трета и може да бъде намалена незначително само с помощта на ленти за тестване на урина. Максималната диагностична точност може да бъде постигната само чрез допълнително производство на количествена култура на урина, което следователно е „златният стандарт“ при диагностицирането на инфекции на пикочните пътища.

Фиг. 1. Диагностика и терапия при симптоматични пациенти с (подозирана) инфекция на пикочните пътища (съгласно [2]) ИМП: инфекция на пикочните пътища; Stix: метод с тест ленти (бърз тест); * Ако има първа проява на инфекция на пикочните пътища или ако пациентът не е известен на лекаря, трябва да се извърши медицински преглед, свързан със симптомите, включително анамнеза, физикален преглед и изследване на урината (възможно с микроскопия)

Таблица 1. Показания за посявка на урина [2]

А. Асимптоматични пациенти

Б. Симптоматични пациенти

В. Търсене на специфични клинични показания

Усложнени случаи на заболяване може да изискват допълнителни процедури като сонография (напр. При съмнение за пиелонефрит по време на бременност) и ендоскопия в допълнение към анамнезата, физически преглед и посявка на урина [2].

Резултати от проучването ARESC в насоката S3

Таблица 2. Патогенен спектър при жени с неусложнен цистит според проучването ARESC за Германия [2]