Ръководство за неврология на дискова херния

Дискова херния характеризира ли се? чрез изместване, обикновено отзад, на междупрешленния диск, което води до компресия на корените на гръбначномозъчните нерви.

Дисковата херния може да се появи във всяка област на гръбначния стълб, но най-често се локализира на лумбалното ниво; рядко хернията възниква в шийния или гръдния отдел на гръбначния стълб. Основният симптом на дискова херния е болката в кръста с внезапна поява и специфично облъчване, спускащо се по пътя на засегнатия нервен корен, със силно ограничение на движението и нарушение на чувствителността в съответния дерматом. Болката е антиконвулсанти-info.com, свързана с физическо натоварване, влошава се при движение, кашлица, кихане, дефекация и се облекчава в покой. В допълнение към болката, изпъкването на диска към гръбначния канал (който съдържа гръбначния мозък и корените на гръбначния нерв) също може да причини мускулна слабост и парестезии (изтръпване, изтръпване, изгаряне). Най-често засегнатите корени са L4/L5 (45% от случаите) и L5/S1 (50% от случаите), корените L2/L3 и L3/L4 (5% от случаите) рядко се компресират.

Анатомично изземване

Гръбначният стълб се състои от 33-34 припокриващи се прешлени, които образуват гръбначния канал в центъра, където е разположен гръбначният мозък. В междупрешленното пространство се намира междупрешленният диск, който представлява фибро-хрущял във формата на двойно вдлъбнат диск, състоящ се от външната страна на фиброзен пръстен и от вътрешната страна на ядрото пулпоз (желатинова маса с високо съдържание на вода и протеогликани). Ролята на междупрешленния диск е да амортизира и равномерно разпределя натиска върху гръбначните тела при внезапни и обилни движения (скачане, бягане). По цялата дължина на гръбначния стълб междупрешленното пространство се укрепва отпред от предната надлъжна връзка и отзад от задната надлъжна връзка (която е много тънка и е мястото, където се появяват дисковите хернии). С течение на времето междупрешленният диск се дехидратира (намалява съдържанието на вода), така че дегенеративните явления се появяват във фиброзния пръстен и стават ронливи.

старост
повтаряща се травма
наднормено тегло
хиперлордоза
спондилоза със спондилолистеза L5
серонегативен спондилоартрит
аномалии на гръбначния стълб (лумбален гръбнак S1 или сакрален прешлен L5)
sacroiliită
остеопоротични гръбначни селища/фрактури
епидурални хематоми
фиброзни сраствания
продължително излагане на вибрации
чести наранявания при спортни тренировки
порочни позиции

Дегенеративният процес, който възниква в междупрешленния диск, води до повишена уязвимост към резки движения, което може да доведе до разкъсване на фиброзния пръстен или херния на ядрото пулпоз и компресия на нервен корен. Механичното дразнене чрез този дискорадикуларен конфликт поражда възпаление на нервния корен - радикулит, което постига клиничната картина на заболяването. С течение на времето продължителната компресия вече не предизвиква просто дразнене на нервните корени, но също така и възпаление на съседни структури - епидурит с периневрална фиброза.

Дисковата херния протича на 2 етапа: първоначално ядрото пулпоз изпъква към периферията на фиброзния пръстен и влиза в контакт със задната надлъжна връзка, която е силно инервирана ноцицептивно (доволна херния). Впоследствие фиброзният пръстен се разкъсва и дискът или фрагментите на диска се пролабират навън и причиняват механичен конфликт с корена на гръбначния нерв (пролапсна херния).

Тригерите за дископатична болка в кръста са:

физическо натоварване със сгъване на гръбначния стълб (напр. вдигане на тежести)
повишаване на налягането в гръбначния канал
извършване на внезапни усукващи движения
излагане на студ

Дисковата херния най-често включва L5-S1 и L4-L5 дискове, което води до 2 основни типа прояви - вертебрални (гръбначни) и коренни и вторични (дурални, мускулно-фасциални, невропсихични).

Вертебралният синдром не е характерен за локализацията на лезията и се проявява с нарушения на статиката на гръбначния стълб - сколиоза, ректум на лумбалния отдел на гръбначния стълб (аналгетично положение, което намалява изпъкналостта на диска) с отстраняване на физиологична лордоза, едностранна контрактура на паравертебрални мускули и нарушения на вертебралната динамика лумбална (ограничение на предно и странично огъване на багажника, поява на болка при удължаване). Ходенето е куцо, с антефлексия на багажника, полу-флексия на долния крайник отстрани на нараняването и опора на здрав долен крайник.

Коренният синдром е характерен за всеки корен на гръбначния нерв:

Дуралният синдром възниква поради повишено налягане в ликвора поради компресия на менингеалното пространство от изпъкналия диск.

Мускулофасциалният синдром се състои от локализирана болка в мускулната тъкан, идентифицирана при палпация. Общо за всички хернии на лумбален диск е мускулната хипотония, която се обективира чрез натискане на глутеалната гънка от засегнатата страна и отклоняване на интерфациалната бразда от болната страна, към която се добавя ниският тон при палпиране на мускулите на долния крайник, инервирани от засегнатия нерв.

И накрая, невропсихиатричният синдром е съвкупността от промени във функцията на централната нервна система (соматопсихичният компонент на заболяването, причинен от инвалидизираща болка и нарушение на физическата активност).

Особена форма е синдромът на конска опашка, при който херния с впечатляващи размери компресира всички корени на опашката, което води до значителна двигателна дисфункция, нарушения на чувствителността и сдържане на сфинктера.

Първоначално дисковата херния се проявява само чрез локализирана болка при движение или натиск, като рентгенологичният вид е нормален (фаза I). Впоследствие се появяват паравертебралната контрактура и ректума на лумбалния отдел на гръбначния стълб (фаза II). Прогресията на диска води до появата на неврологични прояви (фаза III): иритация (радикулит), компресия (двигателен дефицит) и накрая нервно разстройство (парализа). Последният етап (фаза IV) се характеризира с дизартроза и поява на гръбначен блок.

След анамнезата (която може да разкрие отключващ фактор, наличието на рискови фактори и анамнезата за епизоди на болки в кръста и симптомите на пациента), следва клиничния преглед, който се състои от поредица от тестове, подходящи за подчертаване на коренен конфликт.

Лазерната маневра (удължаване или напрежение на седалищния нерв) е най-известната от тестовете и се състои в повдигане на долния крайник в удължение от равнината на леглото (ако има болка под ъгъл над 30 градуса, маневрата се счита за положителна). При много големи хернии маневрирането на Lasegue може да бъде двустранно положително. Други тестове за херния на лумбален диск са: маневра Bragard, тест с флопиране или маневри за удължаване на бедрен нерв.

Полезните параклинични изследвания за диагностика на херния на лумбален диск са:

рентгенография на лице и профил на лумбалния отдел на гръбначния стълб (триада на Barr = сколиоза + ректут + мислене на междупрешленното пространство)
CT и MRI предоставят подробности за местоположението и размера на дисковата херния, препоръчва се за пациенти, които са планирани за операция.
mieloCT (CT с интратекално инжектиране на контрастно вещество)
миелография с лумбална пункция инжектиране на контрастно вещество показва липса на контрастно запълване в областта, където херния диск компресира дуралното пространство

Диференциалната диагноза се прави с:

докладвани болки в кръста (жлъчно-панкреатични, бъбречни нарушения)
артрит (влошена болка в покой и облекчена при физическо натоварване, с нощно усилване) - анкилозиращ спондилит, сакроилеит
остеоартрит (механична болка, утежнена от физическа активност и облекчена в покой) - спондилартроза
тумори (остеосаркоми, ангиоми, метастази)
болезнен Пот лумбален
спондилолистеза
стеноза на лумбалния канал
патология на епидуралното пространство (хематоми, инфекциозни процеси, тумори)
неврологични заболявания (невриноми, епендимоми, множествена склероза, амиотрофична латерална склероза)
исхиоректален абсцес/флегмон

Целите на лечението са контрол на болката, премахване на двигателен дефицит и разстройство на чувствителността (причинено от компресия на нервните корени), физическа рехабилитация на пациента за връщане към ежедневните дейности, минимизиране на инвалидността.

Нефармакологично лечение (хигиенно-диетични мерки)

легло на твърда повърхност в продължение на 7-10 дни
избягвайте вдигането на тежести или усукващите движения
загуба на тегло при затлъстели хора
използване на ортези
физиокинетотерапия
балнеолечение

Медицинското лечение има за цел да контролира болката и да се бори с мускулното свиване. Около 80% от дисковите хернии могат да бъдат облекчени чрез медикаментозно лечение.

нестероидни противовъзпалителни лекарства (орални, инжекционни или супозитории)
аналгетици (парацетамол, трамадол, меперидин, пентазоцин)
кортикостероиди (паравертебрални инфилтрации, епидурални или епидурални инжекции, орални в хипералгезични или двигателно дефицитни форми)
мускулен релаксант (мидокалм, баклофен - Lioresal, Myolastan)
успокоителни в хипералгезични форми (диазепам, хлорпромазин)

Показан е при хипералгезични, радикулоневритни форми, при такива с рефрактерни симптоми след 3 седмично лечение, с двигателен дефицит, който не се подобрява след 1-2 дни лечение или в случай на туморна етиология. Хирургическата санкция се налага и при синдром на опашката.

Възможностите за хирургично лечение са:

ламинотомия и декомпресивна ламинектомия (резекция на една от съставните структури на костната дъга, заобикаляща гръбначния канал, наречена ламина)
перкутанна нуклеотомия (с помощта на радиочестотна сонда за възстановяване на консистенцията на диска)
микродискектомия
артроскопска дискектомия (резекция на херния фрагмент на диска с цел декомпресия на нервния корен) - извършва се за изпъкнали или счупени дискове, при пациенти, неподлежащи на медикаментозно лечение и при такива с хипералгезични форми
перкутанна дискектомия - предпочитана интервенция за напълно изместени дискове
други минимално инвазивни процедури (електротермична терапия, лазерна дискектомия)