Ръководство за хематологични заболявания по тромбофилия

тромбофилия характеризира серия от състояния на хиперкоагулация, които предразполагат към образуването на вътресъдова тромбоза (кръвни съсиреци).

Наличието на наследствен дефект в хемостатичната система (коагулация - фибринолиза), заедно с допълнителен рисков фактор (пушене, използване на орални контрацептиви, атеросклероза, венозен застой) предразполага към началото на тромботичния процес. Около 5-8% от общата популация може да има аномалия на съсирването, но не всички развиват тромботични усложнения.

Няма специфично лечение за тромбофилия, но пациент с анамнеза за повтарящи се епизоди на тромбоза има показания за хронична антикоагулация с профилактична цел.

1. придобити - постоянни или временни условия, които постигат статут на прокоагулант

a. висок риск от тромботични събития

антифосфолипиден синдром (антикардиолипинови антитела, антитела срещу β2 гликопротеин I, протеинови антифосфолипидни антитела - класически наречен лупус антикоагулант)
индуцирана от хепарин тромбоцитопения
пароксизмална нощна хемоглобинурия

б. ниско-среден риск от тромботични събития

2. вродени - наследствени състояния на хиперкоагулация

а. хиперактивност на коагулацията (чести форми, повишена тежест)

Лайден фактор V (5% от населението е хетерозиготен за FVL) - аномалия на коагулационния фактор V, която му придава устойчивост на действието на протеин С
протромбинови мутации (G20210A, 5'UTR)
дефицит на протеин С или S
дефицит на антитромбин III
хиперхомоцистеинемия (мутация на MTHFR - дефицит на метилентетрахидрофолат редуктаза или витамин В6, В12 или фолиева киселина)
сърповидна клетка

б. дефицит на антикоагулантната система (редки форми, ниска тежест)

дефицит на антитромбин III
дефицит на протеин С
дефицит на протеини S
аномалии на плазминоген или фибринолиза

През 1856 г. Рудолф Вирхов описва патогенни елементи, участващи в задействането на тромботичния процес. Повече от 100 години по-късно е идентифицирана първата форма на тромбофилия - дефицит на антитромбин (1965). Последва дефицит на протеин С (1981) и дефицит на протеин S (1984). Фактор V Leiden, устойчив на действието на активиран протеин С, е докладван за първи път през 1994 г. През 1996 г. също е подчертана протромбиновата мутация.

Вътресъдовата тромбоза се появява в контекста на 3-те фактора, описани като триада на Вирхов: ендотелно увреждане, застой на кръв и хиперкоагулация. Ендотелното увреждане (атеросклероза, хиперхомоцистеинемия, тютюнопушене) е основният патогенен елемент при артериалната тромбоза (която причинява артериална оклузия с исхемия и инфаркт на тъканите): поради променено електрическо натоварване на вътрешния наклон на съдовия ендотел, агрегация и активиране на тромбоцитите, което инициира образуването на фибрин-тромбоцитни тромби (бял тромб). При венозната тромбоза тромбоцитите играят второстепенна роля, като основният патогенен елемент е застой на кръв.

Наследствените състояния на хиперкоагулация чрез хиперактивация на коагулацията, дефицит на антикоагуланти или фибринолитични механизми имат основна роля в патогенезата на тромботичния процес при педиатричната популация. Друг характерен елемент на децата е местоположението на тромбоза с предразположение във венозната територия. Дефицитът на чернодробния метаболизъм и инактивирането на коагулационните фактори е важен тромботичен рисков фактор при пациенти с чернодробно увреждане или при недоносени бебета.

Най-честите клинични прояви на тромбофилия са дълбоката венозна тромбоза (DVT) и белодробната тромбоемболия (PET), които заедно образуват венозна тромбоемболия (VTE).

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) възниква чрез образуването на интраваскуларен тромб, обикновено във вените на долните крайници и се характеризира с болка, подуване и локален еритем. Поради възпалителния процес и увреждането на венозната клапа, ниска степен на локален оток с усещането за тежест в краката може да продължи след заздравяване - симптоми, предполагащи посттромботичен синдром. Тромбът може да се отдели от съдовата стена и може да мигрира (емболия) към белите дробове. По този начин възниква белодробна тромбоемболия (PET), която в зависимост от размера и местоположението на ембола може да има внезапна поява на диспнея (затруднено дишане), болка в гърдите, сърцебиене или дори колапс на кръвообращението, шок и сърдечен арест. Венозна тромбоза обаче може да възникне и в други венозни територии: от мозъка (тромбоза на кавернозен синус), от черния дроб (тромбоза на порталната вена или чернодробна вена), от червата (мезентериална тромбоза), от бъбреците (тромбоза на бъбречните вени) или от Горни крайници.

Все още няма достатъчно доказателства, за да се определи дали тромбофилията увеличава риска от артериална тромбоза, която е причина за инфаркт на миокарда, инсулт или други тъканни инфаркти (мезентериални, бъбречни).

Пациентите с тромбофилия могат да имат повтаряща се загуба на бременност или усложнения като вътрематочно ограничаване на растежа (IUGR), прееклампсия или отлепване на плацентата.

Тестовете за диагностициране на тромбофилия включват: кръвна картина, периферна кръвна мазка, протромбиново време, частично тромбопластиново време, тромбиново време, време на рептилаза, антикоагулантна лупус, анти-кардиолипинови антитела, анти-β2-гликопротеин I антитяло, фактор I фибриногенемия, хомоцистеинемия, откриване на протромбинови мутации.

Не трябва да се извършват всички тези съпътстващи тестове, но препоръките им трябва да се основават на клинични разсъждения. Мненията са разнопосочни по отношение на теста за тромбофилия на всеки пациент с неоправдан тромботичен епизод. Понастоящем приетите показания за скрининг са рецидивираща тромбоемболия, тромбоза с атипично местоположение (напр. В чернодробните вени - синдром на Budd-Chiari) или фамилна анамнеза. Повтарящите се загуби на бременност също са все по-често скрининг индикация за тромбофилия. Изследването за аномалии на коагулацията при пациенти с артериална тромбоза се извършва само при много млади пациенти (особено когато тромботичното събитие е било ускорено от пушене или използване на орални контрацептиви) или в случай на неуспех на реваскуларизацията поради бързото повторно включване.

Семейната история е много възбуждаща за ориентацията на диагнозата, като се има предвид, че повечето аномалии на коагулацията имат автозомно доминантно предаване (с изключение на хиперхомоцистеинемия и качествен дефицит на плазминоген).

При параклиничната оценка не трябва да се пренебрегва факта, че някои тестове, които изследват коагулационната и антикоагулационната системи, са засегнати от реакцията на острата фаза, придружаваща тромботичния процес. По този начин се получава повишаване на плазмените нива на фибриноген, фактори V, VIII, X и FvW. Това са реагенти с остра фаза, нивата им могат да бъдат повишени при други възпалителни лезии. Тъканният фактор е по-точен маркер за тромботични процеси, като нивата му се повишават или в резултат на ендотелно увреждане, или в резултат на стимулиране на ендотелната му продукция от IL-1, хомоцистеин, токсини или TNF. ДНК тестът за диагностика на активиран протеин С резистентност не се влияе от реакцията на острата фаза.