Рискови фактори за рак на яйчниците, диагноза и симптоми
Ракът на яйчниците остава основен проблем за общественото здраве в световен мащаб поради липсата на биомаркери или скринингови процедури по това време. При тези условия смъртността от този рак остава висока, заемайки 5 място по смъртност от рак при жените, с над 140 000 случая по целия свят.
Очакваната 5-годишна преживяемост за този рак е около 46%, с вариации в зависимост от възрастта на пациента, стадия на заболяването, но също така и степента на диференциация на тумора. По принцип жените под 65-годишна възраст имат 5-годишна преживяемост от почти 70%, докато преживяемостта за тези над тази възраст е около 30%. Изчислено е, че рискът от развитие на рак на яйчниците за цял живот при жената е 1 на 75.
Какви са рисковите фактори за рак на яйчниците?
Възраст - Епидемиологичните проучвания показват увеличение на честотата на това заболяване в постменопауза, като повече от половината от случаите са над 63 години. На 40-годишна възраст ракът на яйчниците е рядък.
Фамилна анамнеза - Жените, които имат роднина от първа степен (майка, дъщеря, сестра) с диагноза рак на яйчниците, имат около 3 пъти по-висок риск от развитие на това заболяване. Този риск се увеличава, когато двама или повече от роднините от първа степен са диагностицирани с този рак.
Генетичният фактор - Смята се, че между 10% и 15% от раковите заболявания на яйчниците се появяват в резултат на поне една генетична мутация, която се предава в семейството. Геновите мутации BRCA1 и BRCA2 често са свързани с повишен риск от наследствен рак на яйчниците.
Винаги, когато има голямо натрупване на рак на гърдата и/или рак на яйчниците на една и съща линия в едно семейство, има вероятност да бъде диагностициран със синдром на наследствен рак на гърдата и яйчниците (HBOC). Този синдром се причинява от мутации съответно на гените BRCA1 и BRCA2, както и на няколко други гена и е отговорен за по-висок риск от рак на гърдата, яйчниците, но също така и рак на панкреаса или простатата. Гените BRCA1 и BRCA2 са отговорни за синтеза на протеини, които контролират клетъчния анархичен растеж, действайки като супресорни гени.
В случай на наследяване на такъв ген с мутации от един от родителите, супресивната способност е намалена и шансът за развитие на рак на гърдата или яйчниците е голям. Доживотният риск от развитие на рак на яйчниците при жена с мутация BRCA1 е между 35% и 70%. Очакваният риск при жени с BRCA2 мутации е между 10% и 30%. За сравнение, рискът от развитие на спорадичен рак на яйчниците е около 2%.
Други генетични синдроми, свързани с повишен риск от развитие на рак на яйчниците, са:
Синдром на Линч, известен също като наследствен синдром на неполипален колоректален рак (HNPCC), увеличава риска от рак на яйчниците и рак на матката. Това е следствие от мутации в по-голям брой гени, което също увеличава риска от колоректален, стомашен, тънко черво, черен дроб, жлъчен канал, мозъчен и евентуално рак на гърдата.
Синдром на Peutz Jaghers, Рядко се свързва с множествена чревна полипоза и кожни пигментирани лезии, особено в областта на лицето и ръцете, и увеличава риска от рак на яйчниците, гърдата и белия дроб.
Всеки път, когато генетичен синдром, препоръчват се генетични консултации и консултации, за да се оцени възможността за генетично тестване.
затлъстяванеa - Последните проучвания установиха връзка между затлъстяването при младежи и риска от развитие на рак на яйчниците в даден момент. Увеличението на коефициента на риск е над 50%.
Личната ми история на рак на гърдата увеличава риска от рак на яйчниците дори при липса на BRCA мутации.
Жени, които нямат деца, които имат необяснимо безплодие или които имат първа бременност след 35-40 години, имат по-висок риск от рак на яйчниците.
Също така, продължително излагане на естрогенна стимулация, както в случай на ранна менструация (под 12-годишна възраст) или в случай на продължителна менопауза, този риск се увеличава.
Защитни фактори
Използването на орални контрацептиви в продължение на 3 години или повече намалява риска от рак на яйчниците с повече от 30%. Бременността, подобно на кърменето, е друг доказан защитен фактор. При жени с мутации BRCA1 и BRCA 2 е необходимо хирургично отстраняване на яйчниците и фалопиевите тръби, за да се предотврати появата на рак на яйчниците и гърдата. Чрез тази процедура рискът от рак на яйчниците намалява със 70-98%, докато ракът на гърдата намалява с 40-70%.
Инициативата за извършване на оваректомия се предприема само след предварителна медицинска консултация, заедно с напълно информирана генетична консултация, когато ползите от интервенцията се преценяват спрямо рисковете и страничните ефекти след интервенцията.
Симптоми и диагноза
Симптомите на рак на яйчниците са полиморфни и неспецифични. По принцип жените се оплакват от подуване на корема, болки в корема или таза, чувство на ситост, загуба на апетит или пикочни симптоми като повишена честота на уриниране В ранните етапи почти никога няма симптоми. Както при повечето видове рак, ранното откриване е ключът към успеха. Ранното откриване на рак на яйчниците обаче е трудно. Често жените не показват никакви симптоми до напреднал стадий. Почти 70% от раковите заболявания се откриват в напреднал или дисеминиран стадий, обикновено интраабдоминално.
Диагнозата се предлага чрез образни изследвания като трансвагинален ултразвук, компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (NMR) или PET-CT изследване или повишени стойности на серумни протеини, наречени туморни маркери. От тези маркери най-известният е CA125, чиято стойност често се свързва с наличието на рак на яйчниците, особено при жени над 50 години. Други маркери като HE4 и OVA1, съответно, могат да предложат диагноза при жени с кисти на яйчниците.
Определената диагноза се получава чрез биопсия, независимо или като част от хирургичната терапевтична процедура. Над 90% от раковите заболявания на яйчниците са епителни ракови заболявания, които произхождат от покриващия епител на яйчника.
Терапия на рак на яйчниците
След като бъде диагностициран, ракът на яйчниците трябва да бъде поставен на етап, за да се знае дали болестта е локализирана, локално напреднала или разпространена, тъй като в зависимост от този аспект мултидисциплинарният екип трябва да вземе оптималното терапевтично решение, като вземе предвид международните терапевтични протоколи. Изборът на една или друга терапевтична възможност зависи от множество фактори, включително тип тумор, стадий на заболяването, предпочитания на пациента, свързани състояния, възможни странични ефекти или дали пациентът иска дете въпреки тази диагноза.
Основните терапевтични процедури при рак на яйчниците са хирургията и химиотерапията. Хирургията е повратната точка в еволюцията на това заболяване. При локализирано заболяване е достатъчно, в зависимост от случая, да се отстранят яйчниците и фалопиевите тръби, процедурата, наречена салпингоофоректомия или отстраняване на матката заедно с яйчниците и фалопиевите тръби, придружена от отстраняване на тазовите и парааорталните ганглии, заедно с ad отстраняване на тъкан, покриваща стомаха и дебелото черво.
В случай на напреднали стадии, целта на интервенцията е да се отстрани колкото се може повече от туморната маса. Този тип интервенция се нарича циторедуктивна или дебликираща. Колкото по-обширна е тази интервенция, толкова по-големи са шансовете за успех в лечението на това заболяване.
Това означава максимална дисекция на перитонеума, покриваща далака, стомаха, дебелото черво, пикочния мехур, частични резекции на органи, резекции и проверки на перитонеума от париетоколичните пукнатини или от пространството между диафрагмата и черния дроб. Такава героична хирургия увеличава шанса да се отговори на постоперативна цитостатична терапия.
Когато се дава химиотерапия
Химиотерапията се дава преди операция или след операция. Предоперативното приложение има за цел да намали обема на тумора, за да осигури строг интраоперативен контрол. Този тип химиотерапия се нарича неоадювантна.
Прилагането на следоперативна химиотерапия (адювантна химиотерапия) има за цел да унищожи възможните следоперативни останали клетки. По принцип злокачествените заболявания на яйчниците са хемочувствителни, което означава отличен терапевтичен отговор на химиотерапията. За съжаление, въпреки благоприятния отговор на химиотерапията от първа линия, тя не е дълготрайна. Повече от 80% от случаите се повтарят след първата линия на лечение и повече от половината от пациентите умират поради рецидив през следващите 5 години след поставяне на диагнозата.
Има и ситуации на рефрактерна болест, която въпреки онкологичното лечение напредва от самото начало. Това са най-трудните за лечение тумори и за които в момента клиничните проучвания търсят решения. Подходът за възобновяване на заболяването може да бъде хирургичен или химиотерапевтичен, със същата химиотерапевтична последователност, използвана първоначално, в случай на чувствително към платината химиотерапевтично заболяване или с различна химиотерапевтична последователност.
По-стара идея все още е актуална при химиотерапията на рак на яйчниците. Поради ембриологичната връзка между яйчника и перитонеума, повечето от остатъците от това заболяване се намират в перитонеума. Поради тази причина използването на интраперитонеална химиотерапия е процедура с терапевтичен отговор, често превъзхождащ класическата системна химиотерапия.
Съвременна процедура за интраперитонеална химиотерапия, която се прилага само в специализирани центрове, е хипертермичната интраперитонеална химиотерапия (HIPEC), чието основно предимство е високата доза цитостатици, прилагани директно интраперитонеално, след предварително нагряване, увеличавайки нейната абсорбция. Обикновено се прилага след циторедуктивна операция.
Както и в други места на неопластично заболяване, при рак на яйчниците са предприети важни стъпки за лечение на рецидиви или рефрактерни на стандартната химиотерапия заболявания. В този контекст няколко клинични проучвания показват, например, че добавянето на инхибитори на туморна васкуларизация (VEGF) към химиотерапията може да подобри преживяемостта без прогресиране на заболяването, но без съществен ефект върху общата преживяемост.
Също така, появата на нов клас съединения като инхибитори на PARP (polyADP рибоза полимераза) е плюс в лечението на повтарящи се платино-чувствителни ракови заболявания на яйчниците, с ползи, свързани със същата преживяемост без прогресиране на заболяването.
Въпреки това, лечението на рецидивиращ рак на яйчниците и особено рефрактерната химиотерапия остава предизвикателство. Поради тази причина са необходими големи промени в парадигмата и терапевтични подходи. В момента редица обещаващи терапии, базирани на имунния отговор, са във фаза 1 или 2 проучвания.
Тези имунотерапии на практика са включени в шест категории: моноклонални антитела, ключови точки и имуномодулиращи инхибитори, терапевтични ваксини, осиновяващ Т клетъчен трансфер, онколитични вируси и адювантни имунотерапии. Използването на имунотерапия при рак на яйчниците се основава на няколко анатомопатологични наблюдения, най-красноречивото от които е наличието на перитуморални инфилтративни Т-клетки (TIL) и особено връзката между плътността на TIL и оцеляването. Колкото по-висока е плътността им, толкова по-висока е степента на оцеляване на пациента. В резултат на това оптимизмът е реален и подобен на други локализации на рака, настоящите насоки на лечение са по-близки до физиологичните и същността на всеки рак и особено всеки случай.