Рискови фактори за хирургична инфекция на мястото, превенция, диагностика и лечение - Преглед
обобщение
Въведение
Инфекцията на хирургичното или оперативното място се определя според критериите, установени от Центровете за контрол и профилактика на заболяванията през 1992/1999 г. (Таблица 1) и се намира в един или всички слоеве тъкан, засегнати от интервенцията: инфекциите се диференцират повърхностни и дълбоки хирургични рани и инфекции на органи или кухини. 1 Диагностичните критерии включват наличие на гной, локални възпалителни признаци и документиране на микроорганизми или - просто - клиничната преценка на хирурга. По дефиниция максималното време на латентност (между датата на интервенцията и появата на първите симптоми) е 30 дни; при наличие на протезен материал интервалът се удължава до една година.
Диагностични критерии на CDC за инфекция на хирургичното място
Инфекцията на мястото на операцията е една от трите най-чести причини за вътреболнични инфекции, като допринася между 20-33%, 2,3 и с разпространение 4-12%. 3-5 Хирургични инфекции на място значително допринасят за удължаване на болничния престой, заболеваемостта на пациентите и понякога дори смъртността, вариращи от локално отделяне на гной без системни последици и отговор на местните грижи, до некротизиращ фасциит, потенциално фатален субект, който изисква операция понякога да са осакатяващи. Приблизително две трети от инфекциите се проявяват по време на болничния престой, една трета се диагностицира амбулаторно. 5 Въпреки че съществуват много статии в литературата относно разпространението и рисковите фактори за хирургична инфекция на мястото, терапевтичният подход е малко проучен.
Патогенеза
Микробите, отговорни за инфекция на мястото на операцията, обикновено се инокулират по време на процедурата и произхождат от кожата или засегнатите нестерилни лигавици (храносмилателни, урогенитални, дихателни) по време на процедурата. В допълнение микробите могат да произхождат от съпътстващ отдалечен инфекциозен фокус. Екзогенни източници могат да бъдат: хирургическият персонал, операционната среда и всички инструменти, които влизат в контакт с операционната площадка. Този начин на замърсяване е много по-рядък. 1
Хематогенно, със или без ясен инфекциозен фокус, инфекция на чужд материал може да възникне по всяко време по време на присъствието му в тялото и често се проявява в (старата) хирургична рана.
Инфекциите с чужд материал, отложен под кожата (резервоари, неврологични пейсмейкърни батерии или пейсмейкър), могат да бъдат следствие от хематогенна инфекция (за съдов достъп) и/или чрез преместване на кожата от легнало положение. Тези инфекции могат да се появят и по всяко време, когато чуждото тяло присъства в тялото.
> Рискът от инфекция на хирургичното място зависи от следните фактори:
замърсяване на операционната площадка от микроби, тяхната доза и вирулентност
съпротива на гостоприемника/зависими от пациента фактори
оперативни фактори
Индекс на риска на NNIS (1 точка за категория, ако е налице, мин. 0, макс. 4):
ASA резултат ≥ 3 (Американско общество на анестезиолозите за класификация на физическия статус, отразяващо общото състояние на пациента);
интервенция, класифицирана като заразена или замърсена/заразена;
продължителност на интервенцията над средния 75-и процентил от конкретната интервенция.
Staphylococcus aureus остава зародиш номер 1 във всички хирургични места, с изключение на коремната хирургия, където преобладават Грам отрицателни пръчки. 2-4,9 Осемдесет процента от вътреболничните инфекции (включително инфекции на мястото на хирургията) се причиняват само от осем микроба: 2,4 Staphylococcus aureus, ентерококи, Escherichia coli, коагулаза-отрицателни стафилококи, Candida spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter spp . Този спектър не се е променил през последните десетилетия. Въпреки че наличието на мултиустойчиви микроби е проблематично за други вътреболнични инфекции (пневмония, урогенитални инфекции), те са по-малко важни за инфекциите на мястото на хирургичното лечение. 2.4
При имуносупресирани пациенти чрез неутропения и/или компрометиране на клетъчната имунна система (кортикостероиди, анти-TNF и др.) Можем да видим, освен класическите бактерии, инфекции с атипични бактерии (микобактерии, Nocardia spp) или с гъбички (Candida, Aspergillus, мукорал, Fusarium, Cryptococcus). 11.
По-рядко необичайни микроби могат да бъдат инокулирани по време на травма с контакт със земята, воден контакт или чрез ухапване (гъби, Mycobacterium marinum и др.).
Инфекцията обикновено започва 1-2 седмици след процедурата; ултравирулентните микроби (Clostridium spp, някои щамове на S. pyogenes) и тежките инфекции (напр. некротизиращ фасциит) се появяват рано, ниско вирулентните микроби и/или инфекции в присъствието на чужд материал имат по-дълго време до началото. 11 Кръвни инфекции могат да се развият дори след много години.
Диагностична
Клинични признаци
Класическите клинични признаци на инфекция (зачервяване, болка, оток, подуване, секреция) не винаги са ясни. Често само по време на развитието инфекцията се разпознава: чрез увеличаване на болката, вторично изчезване на раната или постоянна или нова секреция. Въпреки това има признаци на тежест, които не само дискриминират инфекция, но и предсказват тежка инфекция, изискваща спешно лечение: мехурчета/везикули, некроза на кожата, натъртване, крепитация (показателно за вътрешно-тъканни газове), оток, простиращ се извън кожния еритем, зона на анестезия в зоната на възпаление, прогресивна или бърза степен на антибиотик, и разбира се признаци на системна токсичност. 11 Треската не е надеждна крайна точка, но ако е налице, тя показва по-сериозна ситуация.