Рисковете и ползите от постменопаузалната хормонозаместителна терапия имат значение
обобщение
Броят на жените, живеещи след менопаузата, се увеличава всяка година. Управлението на тези пациенти остава истинска дилема за голяма част от лекарите. Ефектите от хормонозаместителната терапия продължават да бъдат противоречиви, особено по отношение на сърдечно-съдовия риск и въздействието върху риска от фрактури. В продължение на пет години няколко епидемиологични проучвания породиха проблеми в съзнанието на редица лекари, предадени от медиите на широката общественост. Особено що се отнася до връзката между рака на гърдата и хормоналната терапия. Как да подходим към съотношението риск-полза при хормонално лечение с нашите пациенти ?
Въведение
Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) вече повече от 20 години намира своето място в официалната медицина за лечение на климактерични разстройства. Но и в дългосрочното лечение за профилактика на остеопороза и сърдечно-съдови заболявания.
Но за пациентите възниква въпросът за около пет години, предаван с настояване от медиите: трябва или не трябва да приемаме естроген по време на менопаузата ?
За медицинския свят, изтласкан до своите граници, понякога колеблив в своите убеждения, възниква въпросът, трябва ли асимптоматичен и здрав пациент да бъде лекуван с ХЗТ ?
Сблъскан между съкрушителните новини на защитници и убийци на ХЗТ, лекарят, подобно на пациента, вече не знае в какво да вярва.
Климактерични разстройства
Около 60% до 75% от жените изпитват симптоми на менопауза в различна степен. Горещите вълни и нощното изпотяване са единствените общопризнати симптоми, които реагират бързо на лечение с естроген. При лечение около 40% от жените могат да имат симптоми след пет години и 20% след десет години. 1
След менопаузата вагиналната стена става по-тънка и атрофична. Това често води до вагинална сухота и диспареуния. Системната или локална хормонална терапия коригира тази ситуация, като същевременно намалява риска от инфекция на пикочните пътища. Върху явленията на инконтиненцията, независимо дали са от порив или от стрес, ефектът е по-малко ясен. 2
Сърдечно-съдови заболявания
Възприемането на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) остава подценено за пациентите. На неотдавнашния световен конгрес на „Международното общество за менопауза“, който току-що приключи в Берлин, д-р Creasman припомни в лично съобщение, че 40% от жените се смятат за изложени на риск от рак на гърдата, докато само 20% от жените от тях мислят те са засегнати от сърдечно-съдови заболявания. Всички тези пациенти са далеч от реалността. Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт при жени над 60 години. Приблизително 50% от тях ще развият сърдечно-съдови заболявания и 30% ще умрат от това.
Клиничният ефект на ХЗТ върху сърдечно-съдови заболявания е демонстриран в няколко наблюдателни проучвания и в клинични проучвания, оценяващи маркери, като дебелина на артериалната интима-среда, отзивчивост на съдовата стена и въздействие. ХЗТ по отношение на инфаркт или смъртност. Като цяло повечето от тези проспективни проучвания от този тип показват благоприятен ефект на ХЗТ върху сърдечно-съдовия риск. Мета-анализите, изследващи връзката HRT-CVD, разкриха относителния риск (RR) на смъртност при 0,55 (95% CI 0,50-0,62, P 3-7
Но трябва ли да поставяме под въпрос всички тези проучвания под предлог, че не са рандомизирани? Трябва ли да поставяме под въпрос факта, че лекуваме голям брой здрави пациенти с ХЗТ? ?
Колко от нас провеждат редовни консултации с пациенти от типа, които са били включени в проучването HERS: 8 69 години средно, всички са имали инфаркт със стеноза на коронарните артерии и са били на множество лекарства с цел сърдечно-съдова цел ?
При четене на препоръките на Американското общество по кардиология, публикувани през 1999 г. 14, разпитът на ХЗТ за вторична профилактика замъгли общите заключения:
Не се препоръчва спиране на ХЗТ в началото на сърдечно-съдово събитие. От венозна гледна точка трябва да се спазва голямо внимание. 15
Внезапно на 9 юли 2002 г. Националният институт за сърцето, белите дробове и кръвта (NHLBI) на NHI обявява прекратяването на едно от рамената на изследването на Инициативата за женско здраве (WHI), 16 относно пациенти на лечение с естроген., медроксипрогестерон ацетат. Това съобщение беше направено без никакво планиране на последиците за пациентите и информация за медиите.
Внимателното четене на статията показва абсолютен риск от по-малко от 1%, както от гледна точка на рак на гърдата, така и сърдечно-съдов риск. Сърдечно-съдовият риск е при 29%: 37 случая на ХЗТ срещу 30 случая на плацебо/10 000 пациент-години; инсулт 41%: 29 срещу 21/10 000 пациент-години, тромбоемболия се удвои: 34 срещу 16/10000 пациент-години. Това е реалността на цифрите.
Прекратяването на това изследвано рамо, конски естроген-медроксипрогестерон ацетат в непрекъсната комбинация, поражда повече въпроси, отколкото отговаря.
Пациентите само с еднокопитен естроген ще продължат проучването. Следователно новият подход изглежда неизбежен. Става въпрос за преоценка на дозите и продуктите в нови проучвания, особено от сърдечно-съдова гледна точка.
Остеопоротична болест
Остеопорозата е основна и подценена причина за заболеваемост и смъртност в нашите индустриализирани страни. Ако се замислим за настоящата и особено бъдещата продължителност на живота на жените, диагнозата остеопороза ще засегне голяма част от нашите пациенти в напреднала възраст. Около една трета от тези пациенти на възраст над 80 години ще страдат от фрактура на тазобедрената става. След такава фрактура 5-20% от тях ще умрат в рамките на една година, 20% ще останат институционализирани и накрая 50% няма да си възвърнат мобилността преди. Годишните разходи в Швейцария се оценяват на 600 милиона франка, 700 милиона лири в Англия. Честотата на остеопоротичните фрактури се увеличава с възрастта. По отношение на разходите този проблем се превръща в основна грижа за здравните услуги.
Доказателствата в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания за намаляване на фрактурите се превърнаха в „Златният стандарт“ за ефективността на лечението. Нови терапии, бисфосфонати, SERMS и скоро PTH (паратиреоиден хормон) бързо започнаха да демонстрират това.
Същото важи и за ХЗТ ?
Данни от наблюдателни проучвания и няколко рандомизирани проучвания показват в продължение на няколко години, че ХЗТ намалява риска от фрактури на шията с около 30% и фрактури на гръбначния стълб с 50%. 17
Противно на общоприетото схващане, има няколко изследвания, които изследват връзката между ХЗТ и фрактури. През 1995 г. J.A. Cauley 18 публикува проспективно проучване на 9704 жени в постменопауза над 65 години с цел честота на невертебрални фрактури. За лечение по-малко от десет години, върху шийката на бедрената кост, относителният риск е бил 0,81. При лечения, по-дълги от десет години, относителният риск е спаднал до 0,27. Неотдавна публикуваният метаанализ на Torgenson в JAMA потвърди тази цифра със среден RR от 0,66 17, съобразен с резултатите от Инициативата за здравето на жените (RR: 0,66). 16.