Риск от инфекция от наранявания от ухапване
Кунц, Петър; Пирингер-Мюлер, Еделтрауд; Хоф, Хърбърт
Тъй като около 80 процента от случаите са леки наранявания без медицинска намеса (14), няма надеждни данни за действителния брой наранявания на ухапвания.
В Германия застрахователните компании регистрират броя на нараняванията при ухапвания на 30 000 годишно (1). Според американски проучвания, ухапванията от кучета имат приблизителна честота от 1 до 2
Милиони годишно са на първо място, последвани от ухапвания на котки с около 400 000. Предполага се, че ухапванията от хора са около 40 000 до 400 000. Съдейки по броя на ухапванията от кучета, смъртните случаи са много редки. 157 случая са регистрирани в Съединените щати от 1979 до 1988 г., най-вече при деца на възраст под десет години (2).
Честота на заразяване
Последиците от наранявания от ухапване често се ограничават до чисто повърхностно нараняване на кожата, което зараства без белези или усложнения. Раневата инфекция се среща само средно от 15 до 20 процента от случаите, които се лекуват от лекар (13, 14). Дали нараняването на ухапването ще доведе до инфекция е трудно да се предвиди при оглед на прясна рана от ухапване. Рискът от инфекция е особено дълбоки или замърсени рани и такива с тежко увреждане на тъканите или по ръцете и в близост до костите и ставите. Ухапванията от котки са особено изложени на риск от инфекция поради острите зъби на котката и риска от пробиване на костите, с проценти на инфекция над 50% (10).
Честотата на заразяване от човешки ухапвания също може да се приеме, че е около 50% (9). От ерата преди антибиотиците в средата до края на 30-те години се дават плашещи цифри: 10 процента от случаите на наранявания на човешки ухапвания изискват ампутации, ако са получили медицинска помощ в рамките на един час, след това делът нараства до 33 процента и смъртните случаи не са необичайни (13).
Патогенен спектър
Микробиологичните проучвания показват, че около 85% от раните от ухапване съдържат патогенни бактерии (10, 11) (Таблица 1), но само някои от случаите всъщност водят до инфекция.
На практика Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, стрептококи, Capnocytophaga canimorsus и смесени инфекции с анаероби (Bacteroides, Clostridia и други) трябва да играят най-важната роля като инфекциозен агент при ухапвания от животни. Поради честата профилактика срещу тетанус, тетанусът се превърна в рядкост при нас. Стрептококи, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. и анаероби преди (15).
С изключение на бяс (бяс), инфекциите, причинени от вируси, не играят основна роля според съвременните познания, въпреки че отделни случаи на предаване на хепатит В и ХИВ са имали при ухапвания от хора (13). Според проучвания на Пастьорския институт, броят на проверените инфекции на бяс при животни във Франция през 1990 г. е 82 при котки и само 49 при кучета (8).
Локални и системни инфекции
Локалните инфекции обикновено се появяват относително рано, в рамките на няколко часа и рядко след до два дни. Типично за инфекция с Pasteurella multocida е несъответствието между слабата възпалителна реакция и субективно силната болка. В някои случаи се появяват гнойни секрети в областта на раната и регионален лимфаденит. В близост до костите и ставите, отваряне на ставната капсула или пункция на костта води до възпалителни процеси на ставите, сухожилията и сухожилните обвивки с понякога продължително хронично възпаление и трайни ограничения за движение.
В резултат на метастатичното разпространение на бактериални патогени могат да се развият сепсис, менингит или ендокардит, както и септичен артрит или остеомиелит на предимно незасегнати кости. Вече са описани дори токсични ефекти, причинени от токсина на синдрома на токсичния шок от S. aureus след ухапване от човек (18).
Приемащи фактори
Въз основа на няколко смъртни случая след ухапване от животни е показано, че Capnocytophaga canimorsus може да причини тежки септични симптоми, някои от които са фатални, при хора с имунокомпрометирани. Диабетът, хепатопатиите и терапията с кортикостероиди са допълнителни рискови фактори (16, 17). Многобройните описани инфекции на ендопротези от Pasteurella multocida след ухапвания от животни също са поразителни (3, 4).
Ухапвания от котки
Поради малкия размер на тялото, ухапванията от котки са сравнително малки, но иглените зъби много лесно създават дълбоки пробиви, които могат да достигнат до ставното пространство или в костната тъкан, особено по ръцете. Така че не е изненадващо, че повече от 50% от раните от ухапване са заразени, най-вече като локален целулит, но не рядко като септичен артрит или остеомиелит. Pasteurella multocida формира по-голямата част от тези инфекции с над 50 процента, а останалата част се разпределя между други патогени като Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, стрептококи и анаероби при смесени инфекции (12).
Човешки ухапвания
Обикновено човешките ухапвания се считат за по-опасни и имат по-висока степен на заразяване от ухапванията от животни. По принцип могат да се разграничат два вида: реални ухапвания поради запушване на зъбите в тъканта и „индиректни“ ухапвания поради наранявания, когато затвореният юмрук удари зъбите. Тези "рани от ухапване" често са дълги само от два до пет милиметра, но често нараняват ставната капсула на метакарпалната кост и проксималната фаланга на средния пръст. Пункции на костите с последващ остеомиелит също се случват относително често. Твърде късно, неправилно или нелекувани, тези инфекции често изискват ампутация на пръста (19). Чести инфекциозни агенти са стрептококи, стафилококи, Eikenella corrodens и Haemophilus spec., Които от време на време водят до метастатичен остеомиелит (5).
Медицинска история и физически преглед
Анамнезата на нараняване от ухапване трябва да се основава на медицински съображения и, в случай на искове за обезщетение, също да взема предвид правните аспекти (Таблица 2). Ако е възможно, ухапващото животно трябва да бъде на разположение за преглед и карантинни мерки, трябва да се потърсят признаци на бяс. При съмнение за бяс, особено в случай на диви животни, трябва да се направи доклад до здравния отдел в рамките на 24 часа. Освен това пациентът трябва да бъде разпитан относно лекарствени алергии и прием на лекарства, особено имуносупресори, и трябва да се определи статуса на ваксинация срещу тетанус. Трябва да се извърши и функционален тест на засегнатите крайници в случай на умерени или леки наранявания, особено на ръката, за да се установят увреждания на костите, нервите и сухожилията. В случай на съмнение, рентгеновите лъчи изясняват дали има фрактури или чужди тела, например отломки на зъби, и дават индикация за разрушаване на костите и нейното развитие в случай на зараждаща се или активна инфекция. В случай на не съвсем пресни рани е необходимо да се търсят признаци на инфекция и да се изследват регионалните лимфни възли.
Получаване на изследователски материал
В случай на рани, които не са по-стари от осем часа и не показват клинични признаци на инфекция, микробиологично изследване може да се освободи с подходяща антибиотична профилактика, точно ако раните не изглеждат заразени след 24 часа (14). Гранични рани, които изглеждат заразени и такива, които предполагат засягане на ставите, костите или сухожилията, трябва винаги да се изследват бактериологично, както и умерени и тежки наранявания, при условие че те не произхождат от кучета или котки, чиито спектри на патогена могат да бъдат определени чрез изчислена антибиотична терапия. Поради честото участие на анаероби се препоръчва използването на подходящи транспортни среди. В случай на треска и студени тръпки трябва да се вземат кръвни култури преди започване или продължаване на антибиотичната терапия.
Почистване и дезинфекция на рани
За да се намали броят на микробите, зоната на раната трябва да се изплакне с много стерилен физиологичен физиологичен разтвор. Някои автори препоръчват изплакване на прободни рани със спринцовка. Използването на антибиотични или йодсъдържащи течности за изплакване се отхвърля от някои автори, тъй като според тях те не предлагат предимства, но също така дразнят тъканите (14). При съмнение за бяс се препоръчва цялостно изплакване със сапун и вода, последвано от дезинфекция с йодна тинктура или 60 до 80 процента алкохолен разтвор.
Хирургични грижи и изчистване
Аблацията на некротична тъкан и отстраняването на чужди тела трябва да се извършва много внимателно с оглед на затваряне на рани, козметичен ефект и риск от инфекция, за да се постигне заздравяване с възможно най-малки дефекти (Таблица 3).
Дали трябва да се извърши първично или вторично затваряне на незаразени рани, все още е въпрос на спор. Изглежда, че има широко разпространено съгласие, че заразените рани или тези, които се лекуват по-късно от 24 часа, трябва да се държат отворени. Рани от ухапвания от животни, заподозрени в бяс, по възможност не трябва да се зашиват (7).
Отложено затваряне на рани след около два до пет дни се препоръчва при всички тежки човешки ухапвания и всички рани с увреждане на тъканите. Опитът със сълзи след ухапване по лицето и шията говори в полза на хирургичната реконструкция и срещу оперативната реинтеграция на ампутирания (20).
Как се цитира тази статия:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-969-972
[Брой 15]
Цифрите в скоби се отнасят до библиографията в специалния печат, която се иска от автора.
Адрес на автора:
Д-р мед. Питър Кунц
Д-р мед. ветеринар.
Еделтрауд Пирингер-Мюлер
Професор доктор. мед. Хърбърт Хоф
Институт по медицинска микробиология и хигиена
Факултет по клинична медицина Манхайм от Хайделбергския университет
Клиника в Манхайм
68135 Манхайм