Риск от бременност zm-online
В грижите за бъдещите майки се консултират със семейния лекар и лекуващия зъболекар относно много усложнения, съпътстващи заболявания и проблеми. Използвайки примера с инфекции, тромбози и нарушения на щитовидната жлеза, следните отговори на много медицински, негинекологични въпроси, които могат да възникнат по време на бременност.
Въпреки че бременните жени обикновено не са изложени на по-голям риск от инфекции, отколкото другите жени, терапевтичната ситуация обикновено се усложнява от бременността. Това важи особено за възможната употреба на антибиотици и антивирусни средства. Индикацията за антибиотична терапия със сигурност ще трябва да бъде поставена малко по-строга по време на бременност, при което такава терапия често започва, без да бъдете напълно сигурни, че няма бременност.
Ръка за сърце: Кой наистина пита млада жена за възможна бременност, когато предписва антимикробно вещество? Тук трябва да сте малко по-наясно с проблема, тъй като потенциално всяка жена в детеродна възраст може да се озове в ранна бременност, без тя сама да може да знае за това.
В таблицата са изброени антимикробните вещества, които могат да се използват без ограничения през цялата бременност и тези, които трябва да се избягват по време на цялата бременност. Не е доказано, че редица вещества са безопасни. Ситуацията с проучването в тази област е особено проблематична. От съществено значение е да се избягват потенциално ембриотоксични или тератогенни лекарства, като тези, които често се дават на практика при инфекции на пикочните пътища или гъбични заболявания.
Инфекции на пикочните пътища по-строго дефинирани
Съществува текущо ръководство за инфекции на пикочните пътища от Уро-гинекологичната работна група на Германското дружество по гинекология и акушерство, което гласи, че всяка бактериурия трябва да се лекува по време на бременност. Преобладаването на асимптоматичната бактериурия се дава като стойности между четири и десет процента, най-вече Е. coli и стрептококи. Без лечение до 30% от жените с асимптоматична бактериурия ще развият пиелонефрит по време на бременност. Следователно този процент е много по-висок, отколкото при небременните жени. Лечението на асимптоматична бактериурия не само предотвратява пиелонефрит при бременни жени, но и намалява риска от преждевременно раждане. Скринингът се извършва с тест с ленти. В положителния случай се създава култура и се извършва определяне на съпротива. Тогава е показано антибиотично лечение, дори ако броят на микробите е нисък.
Ако в практиката се проведе бързо лечение без култивиране на патогените, старите пеницилини (ампицилин, амоксицилин) и цефалоспорини от първо поколение все още се препоръчват за бременни жени. Ако сте алергични към пеницилин, можете да преминете към еритромицин. Продължителността на лечението не е тествана в проучвания; препоръките са да се провежда това лечение само за няколко дни. Това се отнася и за цистит. Ако има клинични данни за пиелонефрит, бременната жена трябва да бъде приета в болница.
Пещера Котрим в ранна бременност
Обичайната практика на предписване на хинолони при млади, сексуално активни жени при инфекции на пикочните пътища трябва да се разглежда много критично от гледна точка на възможна ранна бременност, за която самата жена често не знае. Инхибиторите на гиразата трябва да се избягват на всяка цена по време на бременността. Същото се отнася за потенциално ембриотоксичния или тератогенен и все още широко разпространен котримоксазол.
Проблем с хламидия
По време на бременност се препоръчва скрининг за хламидиални инфекции, тъй като инфекцията е свързана с преждевременно раждане, забавено разкъсване на урината, ендометрит и хорион амнионит. Детето може да развие конюнктивит и пневмония. Инфекцията при бременни жени обикновено протича безсимптомно; засегнати са пет до седем процента от населението в репродуктивна възраст. Макролид се препоръчва терапевтично, най-вероятно еритромицин, тъй като не е известно, че това вещество причинява вреда на детето.
Токсоплазмоза
Не трябва да бъде общоизвестно, че всяка година при бременни жени в Германия се отчитат между 6000 и 7000 първи инфекции с токсоплазмоза. Инфекцията обикновено се случва чрез сурово или недостатъчно нагрято месо или чрез котешки изпражнения. Следователно по време на бременност трябва да се избягва интимен контакт с котки.
Инфекцията засяга особено плодовете под формата на хориоретинит, енцефалит, хепатит или пневмония. Десет процента от заразените деца претърпяват сериозни щети. Диагнозата се основава на специфична серология, инфекцията трябва да се лекува със спирамицин до 15-та седмица от бременността, по-късно със сулфонамид, пириметамин и фолиева киселина.
Тромбоза при бременност
Всичко за антикоагулацията
Венозната тромбоза и тромбоемболия са основната причина за майчината смъртност по време на бременност в тази страна.
Според голямо шотландско проучване честотата на венозна тромбоза при жени под 35-годишна възраст е 0,61/1 000 раждания преди раждането и 0,3/1 000 след раждането. При жени над 35 години тези стойности се увеличават съответно до 1,21 и 0,72/1000 раждания.
Важни рискови фактори
В допълнение към възрастта на бъдещата майка затлъстяването, общата неподвижност и броят на бременностите също играят важна роля като рискови фактори за венозна тромбоза. Вашата собствена или положителната история на тромбофилия от вашето семейство е много важна за оценка на риска. Честотата на тромбоемболия също се увеличава с продължителността на бременността и е два пъти по-висока през третия триместър, отколкото през първия триместър. Цезарово сечение също е свързано с почти трикратно увеличение на риска от тромбоза в сравнение с вагинално раждане (0,4 срещу 0,17/1000 раждания). Тези данни не се вземат предвид достатъчно в общата тенденция към цезарово сечение.
Физиологично тромбофилно състояние
Физиологични фактори, насърчаващи тромбозата, се появяват по време на бременност. Те включват придобита хиперкоагулация, дължаща се на повишаване на фибриногена, фактор VIII и други фактори на коагулацията, тенденцията към придобита APC резистентност и намаляване на протеина S. Освен това се случва активиране на тромбиновите инхибитори и тромбоцитното активиране. В допълнение към тези хуморални физиологични промени играят роля механични фактори като компресия на тазовите вени и долната куха вена от разширената матка. В допълнение, венозният тонус намалява под въздействието на прогестерон, което също увеличава риска от венозна тромбоза.
Диагностика при бременност
Алгоритъмът, установен за диагностика на дълбока венозна тромбоза (DVT), който се фокусира върху определянето на D-димера в допълнение към клиничните вероятности, не може да се прилага по същия начин по време на бременност.
D-димерът често е положителен по време на бременност без наличие на тромбоза. Флебографията е до голяма степен забранена по време на бременност поради излагане на радиация.
Поради това бяха направени опити да се използва проксимална и дистална компресионна сонография като единственият диагностичен инструмент при съмнение за ДВТ. В две големи проучвания с над 1000 и 400 пациенти съответно е показано, че при пациенти с негативна компресионна сонография, които не са били впоследствие лекувани, тромбоза е пропусната съответно само в 0,3% и 0,5% от случаите. Следователно компресионната сонография може с достатъчна сигурност да изключи тромбозата на дълбоките вени. В тези проучвания обаче не са изследвани бременни жени, така че преносимостта на резултатите към тази популация трябва да се разглежда с резерви.
Терапия за ДВТ
Докато преди 10 до 15 години пациентите често са били лекувани тромболитично за тромбоза по време на бременност или са били изпращани при съдов хирург за тромбектомия, днес те почти напълно са ги изоставили поради неефективност и многобройни странични ефекти, особено аборти и спешни цезарови сечения. Днес стандартната терапия за DVT е антикоагулация с хепарин в терапевтична доза с контрол на анти-Ха. Хепарините с ниско молекулно тегло се считат за предпочитано лекарство. В случай на противопоказания може да се използва фондапаринукс.
Антикоагулация в зависимост от риска
Препоръките за профилактика и терапия на тромбоемболични събития по време на бременност отчитат съответния риск от тромбоза. Ако няма риск, физическите мерки като носенето на компресионни чорапи ще бъдат достатъчни за профилактика.
Нисък риск от тромбоза:
• Предишен ТГВ с тригерни фактори (например операция, травма, но не и хапчето, бременност, тромбофилия)
• Няма DVT, но тромбофилия
• Няма DVT, но няколко рискови фактора (с изключение на тромбофилия)
• Няма DVT или аборти, но антифосфолипиден синдром.
В тези нискорискови ситуации ще се извършва профилактика с нискомолекулно хепарин по време на бременност и две седмици след раждането, например далтепарин 50 до 100 IU/kg/ден или еноксапарин 40 до 80 mg/ден.
Среден риск от тромбоза
• Предишен DVT без задействащи фактори
• Повтаряща се VTE с задействащи фактори
• Предишни ВТЕ по време на бременност или с "хапчето"
• Предишни ВТЕ и тромбофилия (с изключение на тежки форми)
• Повече от един аборт с антифосфолипиден синдром (тук трябва да се дадат и 100 mg ASA).
При бременни жени със среден риск, профилактиката с хепарин с ниско молекулно тегло се извършва веднага след началото на бременността, която трябва да продължи до шест седмици след раждането. Дозирането е същото като при нисък риск.
Висок риск от тромбоза
• Остър ДВТ при съществуваща бременност
• Предишен дефицит на DVT и антитромбин
• Предишен артериален/венозен VTE и антифосфолипиден синдром
• Индикация за постоянна орална антикоагулация.
В ситуации с висок риск хепаринът с ниско молекулно тегло също се използва незабавно и до шест седмици след раждането. (Дозировка според телесното тегло под контрол на анти-Xa титъра). При профилактика с хепарин с ниско молекулно тегло целта е да се постигне анти-Ха активност в плазмата от 0,1 до 0,2 U/ml, при терапия с VTE 1,0 до 2,0 U/ml за еднократна доза и два пъти дневно приложение 0,4 до 1,2 U/ml. Кръвната проба трябва да бъде взета четири часа след инжектирането.
Специален случай: бременни жени с подмяна на митралната клапа
Особен проблем възниква, когато пациентите с медицинска индикация за орална антикоагулация, например след смяна на митралната клапа, забременеят. Такива пациенти имат изключително висок риск от тромбоза, който трябва да се оцени като по-висок от възможния риск за плода от перорални антикоагуланти.
През първата до шестата седмица на бременността пациентът е под орална антикоагулация. 6-та до 13-та седмица на бременността (SSW) е най-чувствителната фаза за плода към усложнения от перорални антикоагуланти. Тук трябва да се прилага хепарин с ниско молекулно тегло, адаптиран към теглото. От 14-та седмица на бременността можете да преминете обратно към перорални антикоагуланти. При подготовката за раждането хепаринът с ниско молекулно тегло трябва да се използва отново от 34-та до 36-та седмица от бременността. Раждането се започва по график и антикоагулацията с хепарин с ниско молекулно тегло продължава няколко дни след раждането. Впоследствие пероралните антикоагуланти обикновено могат да се използват отново без никакви проблеми.
Тахикардия, безпокойство, склонност към изпотяване
Проблемна зона с щитовидната жлеза
Дисфункция на щитовидната жлеза от различна степен се среща при около десет процента от всички бременности. Както хипер-, така и хипотиреоидизмът могат да доведат до усложнения при бременност при майката. В допълнение, дисфункцията на щитовидната жлеза на майката може да повлияе неблагоприятно на развитието на плода.
Тъй като заболявания на щитовидната жлеза, особено автоимунен хипертиреоидизъм, се срещат предимно при млади жени, не е необичайно свръхактивната щитовидна жлеза да съвпада с бременността. Разпространението е около 0,2%. В около 90 процента от случаите причината за хипертиреоидизъм по време на бременност е болестта на Грейвс.
Съмнение за хипертиреоидизъм
Тъй като повече или по-малко физиологичните симптоми по време на бременност показват сходство със симптомите на хипертиреоидизъм, лекарят често се сблъсква с проблема за разграничаването на един от друг. Тахикардия, безпокойство, склонност към изпотяване и първоначална загуба на тегло се съобщават от много бременни жени, но могат и да предизвикат подозрение за хипертиреоидизъм.
Допълнителни трудности възникват при лабораторната диагностика, тъй като физиологичните промени в параметрите на щитовидната жлеза по време на нормална бременност могат да бъдат объркани с хипертиреоидизъм.
Основни диагностични стъпки
Ако има клинични признаци на хипертиреоидизъм, първо трябва да се определи базалният TSH. Ако е в нормалните граници, хипертиреоидизмът се изключва, ако е нисък, трябва да се определят свободните хормони на щитовидната жлеза. Определянето на щитовидните антитела и сонографското изследване на щитовидната жлеза се използват за доказване на честата имунологична генеза на хипертиреоидизъм. Ако се открият положителни щитовидни антитела (TRAK, TPOAK) и/или дифузно хипоехогенно състояние на щитовидната жлеза и/или ендокринна орбитопатия, вероятно е болестта на Грейвс. Сцинтиграмата на щитовидната жлеза е противопоказана по време на бременност!
Какво трябва да се разглежда терапевтично
Хипертиреоидизмът по време на бременност излага на риск както майката, така и детето. Увеличава се процентът на абортите, преждевременната раждаемост и вероятно степента на малформации. В допълнение, флоридният хипертиреоидизъм при майката е изпълнен с повишена перинатална смъртност и риск от тиреотоксична криза. Това води до убедителни причини за терапия.
Целта на терапията е да контролира метаболитния дисбаланс на майката без големи странични ефекти за плода. За тази цел стойностите на свободните Т3 и Т4 трябва да бъдат въведени в горния нормален диапазон. Поради проникването на плацентата в тиреостатиците и потенциалния риск за плода, трябва да се цели най-ниската възможна доза. Следователно, комбинацията от тиреостатик и тироксин също е забранена, тъй като нуждите от тиреостатик са увеличени под това.
Започвате с монотерапия с тиреоидни лекарства с ниски дози, например 150 mg пропилтиоурацил. Колкото по-висока е дозата, толкова по-голям е рискът от неонатална дисфункция на щитовидната жлеза при детето. За да се определи дозата, нивата на хормоните на щитовидната жлеза трябва да се проверяват на всеки четири седмици. Бета-блокерите трябва да се избягват, доколкото е възможно, тъй като са наблюдавани повишени нива на аборти, по-малка плацента, забавяне на вътрематочния растеж и перинатална хипогликемия на плода. Поради повишения синтез на хормони на щитовидната жлеза и ефектите на hCG, необходимостта от щитовидната жлеза може да бъде по-висока през първия триместър. В по-нататъшния ход на бременността обикновено има отслабване на имунната болест на щитовидната жлеза и следователно по-ниска нужда от лекарства за щитовидната жлеза.
С щастливото раждане възможните проблеми още не са приключили. Особено след терапия с високи дози на щитовидната жлеза детето може да развие тежък хипотиреоидизъм, а майчините стимулиращи антитела на щитовидната жлеза, предадени през плацентата, могат да предизвикат хипертиреоидизъм. Възможни са и рецидиви на хипертиреоидизъм при майките поради повишаване на антителата на щитовидната жлеза след края на бременността. Тиреостатичните лекарства преминават в кърмата само в малка степен, така че бебето е изложено на риск само при много високи дози. Ниска доза статика на щитовидната жлеза (до 20 mg метимазол, до 600 mg пропилтиоурацил) определено е възможна при кърмещи майки. Както показва едно проучване, кърмените деца, които са получавали терапия с щитовидната жлеза от майка си, не са били нарушени нито във физическото, нито в интелектуалното развитие на възраст между четири и шест години.
Ако бременна жена с болест на Грейвс планира по-нататъшни бременности по време на бременност, категорично се препоръчва окончателна терапия за имунен хипертиреоидизъм с помощта на операция или терапия с радиойод преди това.
Опасности от хипотиреоидизъм
Най-честата причина за хипотиреоидизъм при жени с детероден потенциал е автоимунен тиреоидит или тиреоидит на Хашимото. Субклиничен хипотиреоидизъм се очаква при 0,1% от бременностите. След като щитовидната жлеза повиши хормоналния си синтез с 30 до 50 процента през първите три месеца на бременността, латентните функционални нарушения поради автоимунни заболявания или йоден дефицит стават явни по време на бременност.
Увеличава се честотата на преждевременните раждания при майки хипотиреоиди, децата имат по-ниско тегло при раждане, повишен процент на малформации и тяхното интелектуално развитие е ограничено. Жените с (все още) метаболизъм на еутиреоидната жлеза, но положителни щитовидни антитела вече имат повишен риск от аборт.
Обикновена заместителна терапия
Терапията за хипотиреоидизъм е проста и се състои в заместване на левотироксин. Започвате с 50 µg/d сутрин на гладно преди закуска и увеличавате ежеседмично с 25 µg/d до поддържаща доза от 100 до 150 µg/d. Контролният параметър е базалният TSH, който трябва да бъде в средата на нормалния диапазон (0,4 до 2,5 µU/ml). Ако желаете да имате деца, препоръчително е да замените пациент с латентен хипотиреоидизъм (повишен TSH с все още нормални периферни стойности на fT3 и fT4) (50 µg левотироксин/ден), тъй като жените с недостатъчност на жълтото тяло могат да се възползват от него. Тъй като необходимостта от хормони на щитовидната жлеза се увеличава с около 30 до 50 процента по време на бременност, мониторингът на TSH е показан шест седмици след промяна на дозата.
Професор доктор. Herrmann S. Füeßl
Източник: Конгрес на интернистите 2007
Тези публикации са любезно одобрени
на издателя от: 13 MMW-Fortschr.
Мед. № 43/2007 (149-та година)
Няколко статии за бременността предоставят важна медицинска информация, която също трябва да бъде известна в денталната практика. Взаимодействия, риск от инфекция, нарушения на кървенето, риск от тромбоза, това са само някои от ключовите думи, които могат да засегнат пациенти, зъболекари и персонал. ■