Резултати от лапароскопска холецистектомия с разширени показания - PDF
От Rotkreuz - Klinikum - Академична болница за обучение в Мюнхен на Хирургичния отдел на Техническия университет в Мюнхен, главен лекар: проф. Д-р мед. M. H. Schoenberg Резултати от лапароскопската холецистектомия с разширени показания Дисертация за придобиване на докторска степен по медицина в Медицинския факултет на Университета „Лудвиг Максимилианс” в Мюнхен, представена от Hedda von zur Mühlen от Мюнхен 2011
С одобрението на Медицинския факултет на университета в Мюнхен Репортер: проф. Д-р мед. Michael H. Schoenberg, FRCS Съдокладчик: Priv. Доз. Peter Rittler Съвместно наблюдение от служителя на доктора: Dr. мед. Петър Г. Паскуда Декан: проф. Д-р мед. Д-р H. ° С. Reiser, FACR, FRCR Ден на устния изпит: 8 декември 2011 г. 2
В памет на починалите ми родители 3
Съдържание 1. Въведение. 6 1.1. Историческо развитие на терапията с камъни в жлъчката. 6 1.2. Развитие на показанията за лапароскопска холецистектомия. 7 2. Въпрос. 8 3. Основни положения. 9 3.1. Жлъчнокаменна болест - патогенеза на отделните клинични картини и тяхната клиника. 9 3.1.1. Холелитиаза, холецистолитиаза и холедохолитиаза. 9 3.1.2. Усложнения на холецистолитиаза. 10 3.2. Оперативна методология. 13 3.2.1. Конвенционалната холецистектомия. 13 3.2.2. Техниката на лапароскопската холецистектомия. 13 4. Пациенти, материали и методи. 16 4.1. Търпелив. 16 4.2. Характеристики. 16 4.2.1. Общи характеристики на стационарния престой. 16 4.2.2. Рискови фактори. 17 4.2.3. Диагноза. 17 4.2.4. Хирургия. 17 4.2.5. Следоперативен ход и усложнения. 18 4.2.6. Статистика. 19 5. Резултати. 20 5.1. Рискови фактори. 23 5.1.1. Предшестващо заболяване. 23 5.1.2. Предишни операции. 24 5.2. Хирургическа индикация. 25 5.3. Преобразуване. 27 5.4. Усложнения. 28 5.4.1. Интраоперативни усложнения. 28 4
5.4.2. Следоперативни усложнения. 33 5.5. Престой в болница. 40 5.5.1. Продължителност на престоя и интра-/следоперативни усложнения. 45 5.5.2. Продължителност на престоя и влияние на рисковите фактори. 50 5.6. Късни усложнения. 55 5.6.1. Дългосрочна коремна ситуация. 57 5.6.2. Късни следоперативни усложнения. 61 5.6.3. По-нататъшен престой в болница и инвазивни прегледи. 63 5.6.4. Нови заболявания. 63 6. Дискусия. 65 6.1. Възрастово разпределение и рискови фактори. 65 6.2. Хирургическа индикация. 6.3. Усложнения/преобразуване и леталност. 67 6.3.1. Леталност. 67 6.3.2. Интраоперационни усложнения и конверсия. 68 6.3.3. Следоперативни ранни усложнения. 6.4. Престой в болница. 72 6.5. Късни усложнения. 74 6.5.1. Болка, непоносимост към храна и многократни престои в болница. 77 7. Обобщение. 80 8. Библиография. 82 9. Приложение. 95 10. Благодарности. 96 5
беше попитан за общи коремни оплаквания, като болка и всякаква обща непоносимост към храна. В случай на по-нататъшен престой в болница или инвазивни прегледи са поискани клиниката и датата на прегледа. Петият въпрос, зададен за нови основни заболявания. С изключение на петия въпрос, на целия въпросник може да се отговори с да/не отговори (Приложение 1) 4.2.6. Статистика Статистическата оценка на данните се извършва с помощта на програмите за обработка на данни SPSS и програмата за изчисляване на данни Excel на компютър. В хода на тези анализи са дадени коефициенти на вероятност (OR) за усложненията с 95% доверителни интервали (CI). Ако разпространението на целевото събитие от интерес е ниско, шансовете могат да се разглеждат като приближение за относителния риск (5). Статистическите анализи бяха проведени с помощта на теста на Mann-Whithney-U, теста Chi² и точния тест на Fisher. Данните обикновено се дават със средната стойност или медианата. Графиките в полето показват медиана (P50), минимум, 25-и, 75-и процентил и максимум. 19-ти
5. Резултати На разположение за инспекция бяха досиетата на общо 255 пациенти, при всеки от които беше използвана лапароскопската хирургична процедура. От 255 пациенти 144 (56,47%) са класифицирани като остри, а останалите 111 пациенти (43,52%) са избираеми съгласно горните критерии при приемане. В отделните възрастови групи от общо 84 пациенти в най-младата възрастова група (17 до 45 години) 50 пациенти (59,52%) са имали остър прием и 34 пациенти (40,47%) са били избираеми. Съответно, във втората възрастова група (от 46 до 70 години) имаше общо 132 пациенти. От тях 69 са остри (52,27%) и 63 избираеми (47,72%). В третата възрастова група (71 до 88 години) от общо 39 пациенти 25 са били с остро (64,10%) и 14 избирателно (35,89%) (фиг. 1). 150 144 Брой пациенти [n] 100 50 111 50 34 69 63 25 14 остри избираеми 0 Общо 17-45 46-70 71-88 Възрастови групи [години] Фиг. 1: Делът на пациентите с остър и избирателен прием, като се посочва общият брой на пациентите и разделени в три възрастови групи 20
По отношение на разпределението на пола (мъже/жени) в двете групи остри спрямо елективни, няма значителна разлика (р = 0,16; хи-квадрат според Пиърсън), делът на жените 74% срещу 81% (фиг. 2). Пол общо wm кръстосана маса остър избираем остър общ брой 90 106 196% в рамките на остър 81,1% 73,6% 76,9% номер 21 38 59% в рамките на 18,9% 26,4% 23,1% остър номер 111 144 255% в рамките на острите 100,0% 100,0% 100,0% 4). Статистика Перцентили Възраст Остра Минимум Максимум 25 75 Избираема 17,0 84,0 42,0 64,0 Остра 22,0 88,0 40,0 66,0 Фиг. 3: Статистическо сравнение на възрастовото разпределение в острата и избираемата група 21-ви
Фиг. 4: Представяне на възрастовото разпределение на острите и избираемите групи, като се използват графики с медиа (P50), минимум, максимум и процентили; оста y: възраст на пациента в години 22
Общо 111 пациенти от колектива на избираемите пациенти се състоят от 107 пациенти (41,96%) с чисто симптоматична холецистолитиаза и четирима пациенти (1,57%) с хроничен холецистит със симптоми без откриваеми камъни. Фигура 7 показва табличен списък на отделните хирургични показания. Хирургическа индикация - остра Брой (n) Остър холецистит 98 Остър симптоматичен холецистолитиаза - с запушване на общия жлъчен канал 19 17 - с хидропс на жлъчния мехур 7 - с емпием на жлъчния мехур 3 Хирургическа индикация - елективен Чисто симптоматичен холецистолитиаз 4 остър хроничен остър холециститит 4 и избираеми хирургически показания 26
Това значително повишава интраоперационния риск от усложнения в случай на остри индикации (6,3% срещу 0%; p = 0,006) (точен тест на Fisher). Няма разлика в разпределението на интраоперативните усложнения в трите възрастови групи. 250 246 200 Брой пациенти [n] 150 100 50 135 111 с интраоперативни усложнения без интраоперативно усложнение 0 9 9 0 общо остър елективен Фиг. 8: Брой интраоперативни усложнения 29
остър холецистит 5 93 остра хирургична индикация жлъчна обструкция жлъчен мехур хидропс жлъчен мехур емпием 2 1 2 1 6 15 остра симптоматична холецистолитиаза 0 19 0 20 40 60 80 100 брой пациенти [n] с усложнения без усложнения Фиг. 9: брой интраоперативни усложнения с остра хирургична индикация В Общо 111 пациенти (100%) са оперирани с избирателна индикация. При 107 от тези пациенти (96,40%) това се дължи на чисто симптоматична холецистолитиаза, като всички те протичат без интраоперативни усложнения. Четирите операции (3,60%) при хроничен холецистит също бяха неусложнени. За да се изследва едновременното влияние на други потенциални обяснителни променливи (объркващи променливи) като възраст и затлъстяване върху риска от усложнения, бяха изчислени многовариативни модели на логистична регресия. За да се определи възможна връзка между съществуващите рискови фактори и появата на интраоперативни усложнения, съответните съществуващи рискови фактори на деветте пациенти с интраоперативно свързване 31
5.4.2. Следоперативни усложнения 5.4.2.1 Връзка между показанието за операция, влиянието на съществуващите рискови фактори и появата на следоперативни усложнения Всички събития, настъпили непосредствено след операцията до петия следоперативен ден, бяха оценени като следоперативни усложнения. Общо 13 пациенти (5,10%) са имали следоперативни усложнения, а 242 (94,90%) са имали неусложнен следоперативен ход. От 13 пациенти с постоперативни усложнения, 11 пациенти (4,31%) са оперирани с остра индикация, другите двама (0,78%) са оперирани с елективна индикация (фиг. 11). Един пациент наведнъж (остър/избираем) трябваше да се подложи на релапаротомия поради следоперативни усложнения. 250 242 Брой пациенти [n] 200 150 100 50 0 128 81 33 13 3 4 6 Общо 17-45 46-70 71-88 с усложнения без усложнения Възрастова група [години] Фиг. 11: Сравнително представяне на следоперативния ход, показващ общия брой Пациенти и разделени в три възрастови групи. 33
Осем от 144 пациенти с остър холецистит (5,56%) са имали следоперативни усложнения. Следоперативни усложнения настъпиха в два случая при седем пациенти с остра хирургическа индикация поради хидропс на жлъчния мехур на базата на симптоматична холецистолитиаза. Следоперативни усложнения настъпиха при един от общо трима пациенти с емпием на жлъчния мехур. Във всичките 17 случая с допълнителна оклузия на общия жлъчен канал при остро симптоматична холецистолитиаза следоперативният ход е нормален. Следоперативни усложнения настъпиха при двама (1.80%) от общо 111 пациенти от колектива на избираемите пациенти (фиг. 12). 34
Остър холецистит 8 90 следоперативни усложнения Хидропс на жлъчния мехур Емпием на жлъчния мехур Обструкция на камъни в жлъчния канал Чисто симптоматична холецистолитиаза 5 2 2 1 0 2 17 105 Хроничен холецистит 0 4 0 20 40 60 80 100 120 Брой пациенти [n] без следоперативни усложнения с постоперативни усложнения Фигура 12: Представяне на честотата на усложненията за съответната хирургическа индикация Детайлно регистрираните следоперативни усложнения: Хематоми на коремната стена Настъпиха общо два хематома на коремната стена (1,38%), и в двата случая с остра хирургическа индикация поради остър холецистит. 35
Хематом на коремната стена 1 2 3 следоперативни усложнения следоперативно кървене абсцес белодробно заболяване 1 1 2 2 2 3 3 5 7 релапаротомия 1 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 общ брой пациенти [n] елективни остри Фиг. 13: Честота на отделните следоперативни усложнения Общо Следоперативните усложнения в острата група със 7,6% са значително по-чести, отколкото в избираемата група с 1,8% (р = 0,044; точен тест според Fisher). За да се определи възможното влияние на възрастта на пациента върху следоперативните усложнения, бяха изследвани следоперативните усложнения в трите възрастови групи. В най-младата възрастова група постоперативни усложнения са настъпили в три случая (3,57%). В групата от 46 до 70-годишни, четирима пациенти (3,03%) са имали следоперативни усложнения. Шест пациенти (15,38%) са били в най-високата възрастова група (71-88 години) със следоперативни усложнения. 37