Резюме. Хирургия за затлъстяване по модул CME
Фиг.1: Намаляване на риска от смъртност (модифициран от [23]) BUCHWALD et al. успяха да покажат в мета-анализ: Около 77% от пациентите с предоперативен захарен диабет вече не се нуждаят от лекарства след бариатрична хирургия. Подобни подобрения могат да се наблюдават при пациенти с хиперлипидемия (около 70%), с хипертония (над 60%) и обструктивна сънна апнея (над 80%) (фиг. 2 [26]). 5
Фиг. 2: Елиминиране и/или подобряване на съпътстващите заболявания (в проценти след хирургични интервенции при затлъстяване, модифицирани съгласно [26]) Дългосрочният успех на операцията за затлъстяване се доказва от добре контролираното проспективно шведско кохортно проучване (проучване на шведските затлъстели лица, SOS ). 2010 хирургично лекувани пациенти са сравнени с 2037 контролни пациенти. След две години теглото се е увеличило с 0,1% в групата на консервативно лекуваните пациенти и е намаляло с 23% в групата с хирургично лечение. След десет години теглото се е увеличило с 1,6% в групата с консервативно лечение и е намаляло с 16% в групата с хирургично лечение [27]. 6-то
Фиг.3: Резултати от SOS проучването (модифицирано съгласно [27]) Според друго проучване 16% от пациентите са успели ефективно да намалят теглото си след вертикална гастропластика в рамките на пет години. В консервативно лекуваната група за сравнение е имало само 2% загуба на тегло [28]. 7-ми
Фигура 4 показва работата в мрежа на всички участници. Фигура 4: Как работи мултидисциплинарният екип 9
по отношение на неговата пригодност за процедурата и перспективата за успех. Хирургът оценява u. а. мотивацията и очакванията на пациента, избира подходящата процедура и обучава пациента за възможни рискове, усложнения и живот след това. Анестезиологът обяснява коя анестезиологична процедура е подходяща за индивида и свързаните с него рискове. Техническите изисквания за позициониране на пациента (тапицерия, удължители на маса) трябва да гарантират, че повредата при позициониране е изключена. Имайте предвид: Хирургията при затлъстяване е екипна работа, съставена от резидентни лекари, диетолози, интернисти, психолози, терапевти по движение, анестезиолози и, разбира се, хирурзи. Насоките и препоръките формулират структурното и качеството на процесите в съответните центрове. Показания за бариатрична хирургия са: ИТМ 40 или ИТМ 35, ако има сериозни съпътстващи заболявания. Подготовката за операцията е обширна, тъй като често това са високорискови интервенции при мултиморбидни пациенти. Прави се препратка към насоките S3 на Хирургичната работна група за терапия на затлъстяването (CA-ADIP), които в момента са изпратени за публикуване. 13
Ограничителните процедури включват: 1. Стомашен балон (ендоскопски) 2. Стомашна лента 3. Гастропластика (вертикална гастропластика, VGB) 4. Гастректомия на ръкава (вертикална гастректомия) 1. С балон на стомаха балон се поставя в стомаха под ендоскопски контрол пълни с 400 до 750 ml разтвор на метиленово синьо. Създава усещане за ситост. Балонът трябва да бъде отстранен след шест месеца. Процедурата служи като тест за съответствие на пациента преди други ограничителни процедури и като алтернатива, ако рискът от операция е твърде висок. Може да се използва и за постигане на загуба на тегло, за да се подобрят условията преди действителната процедура. 2. С процедурата на контролируема стомашна лента се образува малка торбичка (Forestomach), която е свързана с основния стомах чрез стесняващата стома. Вътрешната повърхност на колана е надуваема. Тази променливост във вътрешния диаметър позволява да се контролира преминаването през стеснението към основния стомах. Системата се пълни или изпразва чрез перкутанна пункция на отвор (контролна камера). EWL е 40% до 60%. Хирургичната процедура е показана на фигури 5 до 7. Фигура 5: Поставяне на стомашната лента 15
Фиг.6: Точно позициониране и затваряне на стомашната лента Фиг.7: Части от очното дъно са зашити към торбичката над стомашната лента. Предлагат се различни видове ленти. Lap-Band и Schwedenband (SAGB: шведска регулируема стомашна лента) се използват най-дълго. Тяхната ефективност и надеждност са най-добре документирани. След като лентата е поставена и затворена, трябва да се настроят няколко шева, за да се предотврати подхлъзването й (фиг. 7). 16.
3. По време на гастропластика се създава вертикална торбичка и подсилваща лента или пръстен. Фундусът на стомаха се притиска без разрязване. Фиг.8: Гастропластика (от [1]) EWL е около 50%. При тази процедура не е възможно регулиране на ограничението и, за разлика от стомашната лента, операцията не е лесно обратима. В допълнение, смъртността от 0,87% е по-висока от тази на стомашната лента с 0,3%. 4. При процедурата за гастректомия на ръкава (вертикална гастректомия) фокусът е върху ограничението. Резекция на очното дъно обаче. а. също така намалява производството на грелин и по този начин намалява чувството на глад. 17-ти
Фиг. 12: Ръкав стомах след гастректомия на ръкава Комбинирани рестриктивно-малабсорбционни процедури Тези методи съчетават рестриктивния с малабсорбционния принцип. Малабсорбцията е неадекватно усвояване на субстрати от вече предварително усвоения химус. Малдигестията е неадекватно разграждане на хранителните компоненти. Днес малабсорбцията и лошото храносмилане са обобщени под термина маласимилация. Малабсорбционните процедури се основават на намалено използване на хранителни вещества. Ограничаването на храносмилането на мазнини става независимо от собствената ни воля чрез съкращаване на разстоянието за преминаване. Тези процедури са особено полезни за пациенти с наднормено тегло и такива с ограничено съответствие. 18-ти
Фигура 9: Зашиване на гастро-ентеро-анастомозата и подготовка на ентеро-ентеро-анастомозата 20
Фиг.10: Ентеро-ентеро-анастомоза Фиг.11: Проксимален стомашен байпас на Roux-en-Y 21
Фиг.13: Билиопанкреатична диверсия според Скопинаро (от [1]) 4. Биопанкреатичната диверсия с дуоденален превключвател (BPD-DS) е еквивалентна на билиопанкреатичната диверсия според Скопинаро по отношение на намаляване на теглото (EWL до 80%). При BPD-DS стомахът е частично резециран. Дуоденалният превключвател е разработен за лечение на жлъчен рефлукс. Делението на дванадесетопръстника е необратимо. Както при отклоняването на билиопанкреаса според Scopinaro, съществува риск от недостатъчност на пъна на дванадесетопръстника. Независимо от това, процедурата е популярна поради отличното си намаляване на теглото и доброто качество на живот. Ако пилорът е запазен, няма синдром на дъмпинг (вж. Последващ модул за последващи грижи). 23.
Фиг.14: Принцип на билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател (от [1]) 5. Дисталният стомашен байпас не е една от стандартните процедури в Европа. Дългосрочната заболеваемост е по-висока, отколкото при проксималния байпас, особено поради недостиг на протеини и желязо. Най-чести процедури Разнообразието от методи показва, че за всеки пациент трябва да бъде избрана най-добрата индивидуална процедура. Четири години след създаването на център за бариатрична хирургия, процедурите в WEINER и сътр. Се разпределят както следва [1]: Най-често се използват байпасните операции, последвани от LAGB (лапароскопска регулируема стомашна лента) и билиопанкреатична диверсия. 24
Литература Допълнителна литература/източник (особено за хирургичната процедура при затлъстяване): [1] Weiner RA: Индикация и метод на терапия при затлъстяване. 2006, UNI-MED Verlag AG Бремен Лондон Бостън. Цитирана литература: [1] Weiner RA: Хирургия при затлъстяване, индикация и терапевтичен метод. 2006, UNI-MED Verlag AG Бремен Лондон Бостън. [2] DeMaria EJ: Бариатрична хирургия за морбидно затлъстяване. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [3] Изявление на Американската асоциация за затлъстяване пред Комисията по правителствената реформа, Камара на представителите www.obesity.org [4] Weiner RA: Бъдещето на хирургията на затлъстяването в Германия. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Suppl 1): 1-3. [5] Gärtner D et al.: Бариатрична хирургия: Отхвърляне на поемането на разходи въпреки медицинските доклади. Dtsch Ges Chir Mitteil 2006; 35: 91-6. [6] Rosak C, Weiner RA: Хирургия на затлъстяването и диабет. Chir Gastroenterol 2007; 23 (Допълнение 1). [7] Engl J et al.: Метаболитният синдром. Ефекти от изразена загуба на тегло с хирургическа интервенция. Виена Klin Wochenschr 2005; 8: 243-54. [8] Sugerman HJ et al.: Диабет и хипертония при сърдечно затлъстяване и ефекти от индуцирана от байпас загуба на тегло. Ann Surg 2003; 237 (6): 751-8. [9] Schauer PR et al.: Ефект на лапароскопския стомашен байпас Roux-En Y върху диабет тип 2 26
[32] Deitel M et al.: Препоръки за отчитане на загуба на тегло. Хирургия на затлъстяването 2003; 13: 159-60. 29