Резекционна артропластика срещу артродеза на седловидната става на палеца при млади, физически работници
От Центъра за хирургия на ръцете Равенсбург проф. Д-р мед. Резекционна артропластика на Херман Кример срещу артродеза на седловидната става на палеца при млади пациенти с ръчна ризартроза - дисертация за получаване на докторска степен от Медицинския факултет на университета Юлий Максимилианс във Вюрцбург, представена от Йохен Лаворанте от Равенсбург Вюрцбург, март 2014 г.
Лектор: Събеседник: Декан: Проф. Д-р мед. Херман Кример Унив.-проф. Д-р мед. Райнер Х. Меферт проф. Д-р Matthias Frosch Устен изпитен ден: 31 юли 2015 г. Докторантът е лекар
Посветен на родителите ми и Мириам.
Съдържание 1. Въведение. - 1-1.1. Основи и въпроси. - 1-1.2. Анатомия и биомеханика на седловидната става на палеца. - 2-1.3. Епидемиология на ризартрозата. - 8-1.4. Етиология на ризартрозата. - 10-1,5. Патогенеза на ризартроза. - 13-1,6. Диагностика на ризартроза и стадиране. - 20-1.7. Консервативна терапия. - 29-1,8. Оперативна терапия. - 32-1.8.1. Денервация на седловидната става на палеца. - 33-1.8.2. Артроскопия на седловидната става на палеца. - 33-1.8.3. Скулптури от връзки на седловидната става на палеца. - 35-1.8.4. Остеотомия на първата метакарпална част и трапец. - 36-1.8.5. Ендопротези и дистанционни елементи за седловидната става на палеца. - 38-1.8.6. Артродеза на седловидната става на палеца. - 45-1.8.7. Резекционна артропластика на седловидната става на палеца. - 48-1.8.8. Операции на метакарпофалангеалната става. - 54-1.8.9. Сравнение на хирургичните процедури. - 55-2. Материали и методи. - 60-2.1. Хирургична процедура. - 60-2.2. Пациентски колективи и проучвани пациенти. - 61-2.3. Събиране на данни. - 67-2.4. Оценка и представяне на данни. - 70-3. Резултати. - 73 -
3.1. Данни от Центъра за хирургия на ръцете Равенсбург. - 73-3.2. Данни от клиниката по хирургия на ръцете в Бад Нойщат/Заале. - 82-3.3. Данни от всички проучени пациенти от двете клиники. - 86-4. Дискусия. - 102-4. Обобщение. - 112-5. Прикачен файл. - 113-6. Библиография. - 120 - Благодарности. - 137 - CV. - 138 -
Фигура 1.2.A. Връзки и сухожилия на седловидната става на палеца и околния скелет според Nanno, резултат от трупно проучване с анатомично представяне и 3D дигитализация на връзките. Горе вляво: гръбнака. Горе вдясно: изглед от дланта. Отдолу вляво: лакътна гледка. Отдолу вдясно: изглед от дисталната част. APL: Abductor Pollicis Longus (сухожилие). d 1MC-2MC IML: дорзална 1-2 интерметакарпална връзка. daol: дълбока предна коса връзка (клюн). DRL: Дорзорадиална връзка. ECRL: Extensor Carpi Radialis Longus (сухожилие). FCR: Flexor Carpi Radialis (сухожилие). POL: Задна коса връзка. саол: повърхностна предна коса връзка. TCL: Напречна карпална връзка. UCL: Улнарна обезпечителна връзка. v 1MC- 2MC IML: воларна 1-2 интерметакарпална връзка. Фигури, взети от Nanno et al. [31], с разрешение на носителя на правата Elsevier Ltd. чрез RightsLink. - 6 -
Фигура 1.2.Б. Схема на динамичната силова верига на седловата става според Едмъндс. Блокиране на клюна (*) на метакарпалната I във вдлъбнатината на трапеца. Изображение, взето от Edmunds [12], с разрешение на носителя на авторските права Elsevier Ltd. чрез RightsLink. Фигура 1.2.C. Анатомична подготовка. Блокиране на клюна (*) на метакарпалната I във вдлъбнатината на трапеца. Изображение, взето от Edmunds [12], с разрешението на притежателя на авторските права Elsevier Ltd. чрез RightsLink. - 7-ми -
Фигура 1.6.A. Нормална находка, дясна китка на автора. Вляво: P.a. запис. Седловата става не се вижда напълно. Вдясно: Снимка, взета от Bett/Gedda: Виждат се и лакътната част на седловидната става и повърхността на лакътната става на трапеца към трапеца. Фигура 1.6.Б. Поглъщане на натоварване на двете стави на седлото на палеца според Eaton/Littler. Ръцете на автора (безсимптомно), но лек сублуксация на метакарпалните I основи при стрес. - 24 -
Фигура 1.6.C. Постановка на ризартроза според Eaton и Littler. Горе вляво: Етап I. Горе вдясно: Етап II. Долу вляво: Етап III. Отдолу вдясно: Етап IV. Изображения, направени непроменени от Cook and Lalonde 2008 [72], с разрешението на притежателя на авторските права Wolters Kluwer Health чрез RightsLink. - 26-ти -
Фигура 1.8.3.A. Лента пластмасова според Eaton-Littler. Оригинална илюстрация от публикацията от 1973 г. [79] abd.p.l. = Сухожилие на абдуктора pollicis longus мускул. fl.c.r. = Сухожилие на флексорния мускул carpi radialis. I. и II. = Метакарпали I и II. Взети непроменени с разрешението на притежателя на авторските права Rockwater, Inc. Фигура 1.8.5.A. Разделител Swanson за седловидната става на палеца. Оригинална илюстрация от публикацията от 1972 г. [109] Взето без модификация с разрешение от притежателя на правата Rockwater, Inc.- 39 -
Фигура 1.8.5.B. Франкобална ендопротеза според де ла Кафиниер. Изображение, взето от Helbig 1989 [192] с разрешение на носителя на авторските права Springer чрез RightsLink. Фигура 1.8.5.C. Протеза Electra с разместване на проксималния компонент. Пациент C. S. (на 44 години) от Центъра за хирургия на ръцете в Равенсбург. Z. след имплантиране на външна протеза 5 години по-рано, за 6 месеца нарастващи оплаквания. - 43 -
Фигура 1.8.6.A. Консолидирана артродеза на седловидната става на палеца. Пациент М. Л. (22 години) от клиниката по хирургия на ръцете в Бад Нойщат/Заале. Фиксиране на плоча, не е ъглово стабилно. Фигура 1.8.7.A. Резекционна артропластика по Burton-Pellegrini (LRTI). Оригинална илюстрация от публикацията от 1986 г. [156] FCR = сухожилие на мускула на флексора carpi radialis. II. = Метакарпали II. Взети непроменени с разрешението на притежателя на правата Elsevier чрез RightsLink. - 49 -
(18-кратна резекция на ставните повърхности на метакарпалния I и трапеца с интерпозиция на спонгостан (желатинова гъба), 17-кратна трапецектомия с интерпозиция на FCR сухожилие) и 28 артродеза на седловата става (остеосинтеза на плоча, отчасти с пластична решетка). Честотата на псевдартрозата след артродеза е 21%. 3 от 6-те псевдартрози бяха ревизирани хирургически, останалите 3 бяха асимптоматични плътни псевдартрози. Всички 7 артродези, които са имали спонгиосапластика, са извършили консолидирани кости. 22 от 28-те пациенти (79%) след артродеза са оперирани отново, 15 от тях за отстраняване на метал поради местни оплаквания. Авторите заключават, че резекционната артропластика (резекция на ставните повърхности) е проста процедура, която дава дългосрочни резултати, подобни на тези при трапецектомия с интерпозиция и артродеза. Повечето усложнения и повечето ревизионни процедури са настъпили след артродеза. Следователно резекционната артропластика е избрано лечение за авторите на лечението на напреднала ризартроза. - 59 -
RV колектив: Всички пациенти, оперирани в Равенсбург от 1/2005 до 6/2012 от ризартроза (384 пациенти) Включване: възраст на пациента по време на операцията 55 години и при последващ преглед 60 години (94 пациенти) Изключване: над 55/60 години (290 пациенти) Включване: резекционна артропластика или артродеза (77 пациенти) Включване: Други операции (17 пациенти) Включване: Ръчна дейност (30 пациенти) Включване: Друга професия, домакиня, ранно пенсиониране (47 пациенти) Включване: Пациент на разположение за последващ преглед или въпросник Ред на 23 пациенти с RV изследване Изключване: пациентът не може да бъде достигнат или отказва да участва в проучването (7 пациенти) Схема 2.1.A. Избор на пациенти с изследване на RV от колектива на RV. - 64 -
Колектив на NES: Всички пациенти, оперирани от ризартроза в Бад Нойщат от 1/1998 до 6/2004 (711 пациенти) Включване: възраст на пациента при операция 55 години и при последващ преглед 60 години (277 пациенти) Изключване: над 55/60 Години (434 пациенти) Включване: Резекционна артропластика или артродеза (277 пациенти) Включване: Други операции (0 пациенти) Включване: Ръчна дейност (53 пациенти) Включване: Друга професия, домакиня, ранно пенсиониране (224 пациенти) Включване: Пациентът е на разположение за последващ преглед или въпросник Налични са 39 пациенти за проучване на NES Изключване: пациентът не може да бъде достигнат или отказва участие в проучване (14 пациенти) Схема 2.1.B. Избор на пациентите, изследващи NES от колектива на NES. - 66 -
2.3. Събиране на данни Всички пациенти в Центъра за хирургия на ръцете Равенсбург са били оперирани между 01.01.05 и 30.06.12 за симптоматична ризартроза (RV колектив). Бяха анализирани досиетата на всички 384 пациенти (425 оперирани ръце). Записани са следните характеристики: - Фамилия, собствено име. - Дата на раждане. - Пол. - дата на операцията. - Странична локализация. - Генезис на остеоартрит: първичен или посттравматичен. - Операция: - резекционна артропластика, - артродеза, - протеза/дистанционер (пирокарбонова хемипротеза или Articulinx ICC пластмасов дистанционер), - артроскопия/синовектомия (артроскопия с артроскопска синовиалектомия или отворена синовиалектомия с денервация на седловината става на седловината става на седловината става на седловината става на седловината става на седловината става на осеототомия База след Уилсън). - ST резекция: Едновременно с резекционната артропластика на седловата става извършва ли се резекционна артропластика на ST става? - Съпътстващи заболявания: Имало ли е синдром на карпалния тунел (KTS) или лигаментна стеноза на пръстена/палеца A 1 (tendovaginosis stenosans, TVS), която към момента на операцията или вече е била лекувана (хирургично или консервативно), оперирана заедно със седловата става в същата сесия стана или се нуждае от лечение в по-нататъшния курс? - 67 -
Фигура 3.1.А. Данни от RV колектива (384 пациенти, 425 ръце). Графика на специфичното за пола възрастово разпределение (характерно за възрастта на пациента, възрастта по време на операцията в години). Фигура 3.1.B. Данни от RV колектива (384 пациенти, 425 ръце). Графичен график на специфичното за операцията възрастово разпределение (характерно за възрастта на пациента, възрастта към момента на операцията в години). - 77 -
Фигура 3.1.C. Хистограми на характерната възраст на пациента (възраст към момента на операцията в години). Абсолютно разпределение на честотата (брой ръце). Вляво: Разпределение в RV колектива (425 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с изследване на RV (24 ръце). Фигура 3.1.D. Относително честотно разпределение на характерния пол. Вляво: Разпределение в RV колектива (425 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с изследване на RV (24 ръце). - 78 -
Фигура 3.1.E. Относително честотно разпределение на локализацията на страницата на характеристиките. Вляво: Разпределение в RV колектива (425 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с изследване на RV (24 ръце). Фигура 3.1.F. Относително разпределение на честотата на характеристиката на операцията (вид извършена интервенция). Вляво: Разпределение в RV колектива (425 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с изследване на RV (24 ръце). - 79 -
Фигура 3.1.G. Данни от RV колектива (384 пациенти, 425 ръце). Относително разпределение на честотата. Вляво: Характерно за генезиса (първичен или посттравматичен остеоартрит?). Вдясно: Характеристики наети (работеха ли пациентите по време на операцията?). Фигура 3.1.H. Данни от RV колектива (384 пациенти, 425 ръце). Абсолютно честотно разпределение. Вляво: характерна ревизия (бяха ли необходими ревизионни интервенции в хода на първичната хирургия?). Вдясно: характерно за съпътстващи заболявания. - 80 -
Фигура 3.1.I. Данни от RV колектив, подгрупа резекция артропластика (390 ръце). Хистограми, разпределение на абсолютната честота. Вляво: Характерна продължителност на болката (продължителност на съответната болка след операцията в месеци). Вдясно: характерна продължителност AU (продължителност на неработоспособността след операцията в месеци). Фигура 3.1.J. Данни от RV колектив, подгрупа резекция артропластика (390 ръце). Вляво: Графика на характеристиките на продължителността на болката и продължителността на AU (продължителност на съответната болка и продължителност на неработоспособността след операцията в месеци). Вдясно: Характеристика на ST резекция (извършена ли е допълнителна резекция на ST ставата?) - 81 -
Фигура 3.2.А. Данни от колектива на NES (711 пациенти, 760 ръце). Графични графики на възрастовото разпределение (характерни за възрастта на пациента, възрастта към момента на операцията в години). Вляво: Възрастно разпределение, специфично за пола. Вдясно: Разпределение на възрастта, специфично за операцията Фигура 3.2.B. Хистограми на характерната възраст на пациента (възраст към момента на операцията в години). Абсолютно разпределение на честотата (брой ръце). Вляво: Разпределение в колектива на NES (760 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с проучване на NES (46 ръце). - 84 -
Фигура 3.2.C. Относително честотно разпределение на характерния пол. Вляво: Разпределение в колектива на NES (760 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с изследване на NES (46 ръце). Фигура 3.2.D. Относително честотно разпределение на локализацията на страницата на характеристиките. Вляво: Разпределение в колектива на NES (760 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с проучване на NES (46 ръце). - 85 -
Фигура 3.2.E. Относително честотно разпределение на характеристиката на операцията (вид на извършената процедура). Вляво: Разпределение в колектива на NES (760 ръце). Вдясно: Разпределение в групата на пациентите с проучване на NES (46 ръце). 3.3. Данни от всички изследвани пациенти от двете клиники По-нататък данните от всички изследвани пациенти от двете клиники са обобщени и оценени. Пациенти с RV проучване (23 пациенти, 24 ръце) + пациенти с проучване NES (39 пациенти, 46 ръце) = общо проучени пациенти (62 пациенти, 70 ръце). Период от операция до последващ преглед: Времето от операция до последващ преглед/интервю за пациент варира от 12 до 94 месеца (1,0 до 7,8 години) със средна стойност от 33,3 месеца и медиана от 27 месеца . Вид хирургическа интервенция: Налице е ясно асиметрично разпределение по отношение на извършената интервенция. Извършени са 59 резекционни артропластики (84,3%) и 11 артродези (15,7%). Вижте фигура 3.3.A (вляво). - 86 -