Ревматологична подагра - Swiss Medical Journal
обобщение
Подаграта трябва да се счита за системно и хронично заболяване с потенциално тежки последици. Хиперурикемията вероятно е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания, поне при лица с висок риск. Съвременните данни обаче все още не оправдават лечението на асимптоматична хиперурикемия. И накрая, ако алопуринолът остава единственото основно лечение, което в момента се предлага в Швейцария, се изследват нови молекули, като фебуксостат и пегилирана уриказа.
Въведение
Може да изглежда парадоксално да се избере като предмет на терапевтични придобивания заболяване, описано още от Хипократ и за което наличните медикаментозни процедури са все по-ограничени. Въпреки това е важно да разгледаме подаграта, нейното лечение и управление в светлината на новите налични данни.
Остра подагра, хронична подагра и хиперурикемия
Подаграта е най-честият възпалителен артрит при мъжете след четиридесетгодишна възраст. Както честотата, така и разпространението му са се увеличили повече от два пъти през последните тридесет години. 1 Това увеличение със сигурност е свързано с увеличаване на затлъстяването и метаболитния синдром, вероятно в резултат на стимулиращия ефект на инсулина върху реабсорбцията на пикочна киселина в проксималните тубули.
Въпреки че е класически разделена по образователни причини на четири отделни етапа, вариращи от асимптоматична хиперурикемия до подагра на тофацеите, подаграта е континуум между тези различни етапи, като всички имат хиперурикемия като общ знаменател. Подаграта всъщност е системно и хронично заболяване.
Този хроничен характер е следствие от неконтролирана хиперурикемия и натрупване на уратни отлагания с течение на времето. Последният етап, подагра tophaceae, се проявява в хроничен и деформиращ полиартикуларен артрит, свързан с повече или по-малко повсеместни уратни отлагания и евентуално допълнително увреждане на бъбреците. Важно е обаче клиницистът да признае, че фазата на остър припадък и безсимптомните свободни интервали между пристъпите представляват само аспекти на едно и също заболяване, с персистираща хиперурикемия и продължителни отлагания на тъканни кристали.
Дори първият етап на асимптоматична хиперурикемия, характеризиращ се с високо ниво на урат в кръвта без клинична проява, сам по себе си вече е патологичен. През този период хиперурикемията може да доведе до образуването на уратни кристали, които се установяват безшумно в тялото. Въпреки това, хиперурикемията може да продължи месеци или години преди първата клинична проява и някои пациенти дори никога не развиват симптоматична подагра. Следователно понастоящем не се предлага лечение на тази фаза, отношение, което въпреки това може да се промени през следващите години предвид новите данни за хиперурикемия и сърдечно-съдови заболявания.
Хиперурикемия и сърдечно-съдови заболявания
Хиперурикемията е ясно свързана с метаболитния синдром и хипертонията. Метаболитен синдром се открива при почти 76% от пациентите с подагрозен артрит и връзката между хипертонията и хиперурикемията е описана още през 1966 г. Половината от нелекуваните пациенти с хипертония имат хиперурикемия, аномалия, която може да предшества хипертонията и е свързана със стойностите на кръвното налягане при пациенти с първична хипертония. 1 Въпросът е дали хиперурикемията сама по себе си представлява независим рисков фактор.
И накрая, скорошни проучвания върху животни подчертаха тази възможна връзка между хиперурикемия и хипертония. Хората са единствените бозайници, заедно с някои големи маймуни, които показват значителни нива на пикочна киселина в серума в резултат на мутация в уриказа, ензим, който катализира окисляването на пикочната киселина до алантоин. Умерено убедителната хипотеза, която преобладава до днес, е, че тази мутация, причинявайки повишаване на нивата на пикочна киселина, играе селективна роля в праисторическия човек чрез своите антиоксидантни свойства. Последните проучвания при плъхове показват, че умерената хиперурикемия позволява на бъбреците да поддържат кръвното налягане при условия на изчерпване на солта, което е по-привлекателна селективна хипотеза. 4 Тази полза обаче има своята цена, тъй като тези плъхове развиват хипертония от основен тип при нормално физиологичен разтвор.