Ревматичният шиен отдел на гръбначния стълб Най-голямата общинска болница в Северен Рейн-Вестфалия

Ръкува? За съжаление не!
Трябва да развием нова приветлива култура в къщата. За съжаление, ръкостискането и прегръщането вече не е възможно по време на Корона. Молим за вашето разбиране.

Нови правила за посетителите

Посещенията са строго забранени.
Изключения са възможни в оправдани отделни случаи, но само с медицинско/сестринско споразумение по телефона.

Участието на шийните прешлени при ревматоиден артрит

Клинични симптоми:

Първите клинични симптоми са само бавно забележими в началото. Болката в тила и тила е на преден план. Това бързо става хронично и се увеличава с движения на главата. Започващото увреждане на гръбначния мозък (миелопатия) се проявява от слабост в крайниците, нестабилна походка (първоначално често само на тъмно) и необичайни усещания в ръцете и краката (дизестезия). Типични са нарушенията в фината моторика в ръцете. За съжаление тези алармени сигнали често не се приемат сериозно от участващите, но оправдават ревматичните промени в ръцете и краката им. Следователно появата на увреждане на гръбначния мозък често се пренебрегва.

Честота и патофизиология:

Информацията за честотата на засягане на шийните прешлени при RA зависи от диагностичните критерии и продължителността на заболяването. Типични рентгенологични промени могат да бъдат открити при около 50% от пациентите след поне 10 години. Ревматичното заразяване на шийните прешлени може да бъде разделено на три етапа (Фигура 1). В началото възпалителното разрушаване на лигаментния апарат води до повишена плъзгаща се подвижност между първия и втория шиен прешлен (етап 1: Атланто-аксиална нестабилност). Последващото костно разрушаване на горната част на шийните прешлени води до втория шиен прешлен, който стъпва по-високо спрямо главата, което е известно като вертикална нестабилност (етап 2). Третият етап на така наречената субаксиална нестабилност обикновено настъпва само при напреднал ход на ревматичната атака. Причините са възпалително разрушаване на малките гръбначни стави и биомеханично претоварване на средния и долния шиен отдел на гръбначния стълб поради нестабилността на ставите на главата.

Ревматичната нестабилност на шийните прешлени може да бъде разделена на три етапа. Етап I: Хоризонтална нестабилност между 1-ва и 2-ра цервикална област (атлантоаксиална сублуксация). Степента на нестабилност се определя чрез измерване на разстоянието между предната дъга на атласа и върха на леговищата (разстояние на Atlanto-Dentale = ADD). Етап II: ЯМР на шийните прешлени показва относителното издигане на леговищата спрямо главата. Това води до стесняване на изходната точка за гръбначния мозък в основата на черепа (foramen magnum). Етап III: Механичното претоварване кара отделните шийни прешлени да се изместват един срещу друг („феномен на стълбището“). Сега нестабилността засяга целия шиен отдел на гръбначния стълб (субаксиална сублуксация).

Развитието на увреждане на гръбначния мозък (цервикална миелопатия) е възможно по принцип на всеки етап от заболяването. Развитието на такава миелопатия е от решаващо значение за по-нататъшния ход на заболяването, тъй като ревматичното увреждане на гръбначния мозък често води до бързо нарастване на неврологичния дефицит със загуба на способността да ходи без хирургично лечение.

Диагностична процедура:

Основен проблем при ранната диагностика на ревматичната цервикална нестабилност се дължи на факта, че много пациенти първоначално показват само няколко симптома. Освен това клиничният преглед от лекаря често е двусмислен. Първото увреждане на гръбначния мозък може най-добре да бъде открито чрез подробно неврологично електрофизиологично изследване (измерване на предизвикания потенциал: сензорно (SSEP) и двигателно (MEP)).

Образи:

Като скринингов преглед е необходим страничен функционален запис при флексия за всички пациенти след диагнозата RA. Нормалната странична рентгенова снимка не е достатъчна, тъй като ранните нестабилности между първата и втората CU (етап I) могат да бъдат пренебрегнати в до 50% от случаите. За да се оцени атлантоаксиалната нестабилност, се определя предното разстояние на Atlanto-Dentale (ADD) (Фигура 1). Съответна нестабилност може да се приеме от 5 мм. Записването на функции трябва да се повтаря редовно, за да се провери напредъка. Интервалите от време, през които това трябва да се осъществи, трябва да зависят от индивидуалния курс. Според нашия опит двугодишните прегледи са достатъчни за повечето пациенти с ревматизъм. Ако има осакатяваща форма на RA или ако отговорът на основната терапия е лош, контролните интервали трябва да бъдат по-кратки. Допълнителни рентгенови лъчи трябва да се правят само за допълнително изясняване на констатациите, ако има доказателства за нестабилност. Ако възникне въпросът за хирургическа индикация, е необходима ЯМР за хирургично планиране. Рутинно ЯМР изследване на шийните прешлени при ревматични пациенти не е полезно.

Консервативна терапия:

Когато се лекува ревматичният шиен отдел на гръбначния стълб, е важно да се прави разлика между лечението на симптомите и влиянието върху по-нататъшния ход на заболяването. Консервативната терапия е насочена главно към подобряване на субективните оплаквания на пациента. Много форми на терапия не са специфични за шийните прешлени, но се отнасят до цялата клинична картина на RA. Обучение на пациента: Преди започване на каквато и да е терапия, консервативна или оперативна, пациентът трябва да бъде напълно информиран. Според нашия собствен опит при повечето пациенти има голям информационен дефицит по отношение на ревматичния шиен отдел на гръбначния стълб. В допълнение към специалната анатомия на шийните прешлени и специфичните промени в контекста на ревматичните заболявания, пациентите трябва преди всичко да бъдат инструктирани за разумно поведение в ежедневието (например избягване на силни флексийни движения на главата в случай на нестабилност). В същото време е важно пациентите с ревматизъм да бъдат информирани за алармиращи признаци за настъпване на цервикална миелопатия (напр. Нова несигурност на походката в тъмното).

Физиотерапия:

Физиотерапевтичното лечение на ревматичния шиен отдел на гръбначния стълб трябва да се разглежда във връзка с лечението на цялата клинична картина. Особено в ранните етапи на нестабилност, специфичните проблеми на шийните прешлени често не са на преден план. Болката в шийката на матката се медиира предимно чрез повишен мускулен тонус, така че мускулната релаксация е важна форма на терапия. В същото време трябва да се практикуват изометрични упражнения за укрепване на дълбоките мускули в горната част на шийните прешлени (флексия, екстензия и ротация). Когато тренирате по-големите мускули на врата и раменния пояс, трябва да се избягват упражнения за активно огъване и максимално въртене.

Обездвижване:

Въпросът за необходимостта от обездвижване с вратовръзка на врата е от голямо значение за повечето пациенти с ревматизъм. Ниското ниво на комфорт пречи на необходимостта да се предотврати по-нататъшно увреждане чрез външна защита. По принцип външното обездвижване на шийните прешлени не може да доведе до трайно стабилизиране на ревматичната нестабилност. Поради това показанието за предписване на вратовръзка за врата е ограничено до лечение на болка. Важно е да се гарантира, че равенството е достатъчно здраво. Психологическият ефект на „защитна вратовръзка“ също не трябва да се подценява и трябва да се вземе предвид в концепцията за консервативна терапия, въпреки липсата на научна обосновка.

Терапия на болката:

Симптоматичното лечение на болката поради нестабилност на маточната шийка се основава на обичайните критерии за болкотерапия при пациенти с ревматизъм. В допълнение, местните инжекции с кортизон могат да се извършват в болезнените области на мускулите на врата и главата.

Основна терапия:

Оптимизирането на основната терапия също може да доведе до намаляване на цервикалните оплаквания. Далеч по-важно обаче е, че може също да се очаква, че ранната и ефективна медикаментозна терапия ще има положително влияние върху естествения ход на заболяването в шийните прешлени.

Оперативна терапия: Показания:

Въпросът за подходящия момент за хирургично лечение е спорен. Индикацията е ясна, ако възникне неврологично увреждане и ако болката продължава. От наша гледна точка има и индикация за операция в случай на електрофизиологично доказано увреждане на гръбначния мозък (патологични SSEP и MEP), както и в случай на радиологично потвърдено нарастване на съществуващата нестабилност. Въпросът за профилактична операция в случай на клинично безшумна, но радиологично разпознаваема атлантоаксиална нестабилност (етап 1) все още не може да получи ясен отговор. Настоящите клинични проучвания показват намаляване на възпалителната тъкан поради стабилизираща операция. След успешно заздравяване на атлантоаксиалната нестабилност, изглежда няма увеличаване на по-нататъшното костно разрушаване. Спирането на ревматичното унищожение обаче е възможно дори без операция. Следователно такова показание трябва да бъде обсъдено индивидуално с пациента, като специфичният ход на заболяването играе важна роля в допълнение към личния опит на хирурга.

Хирургични техники: Атлантоаксиално сливане:

Това означава операция на втвърдяване между 1-ва и 2-ра HWK (Фигура 2). Това е възможно в стадий 1 на заболяването, когато няма вертикална нестабилност или съответно разрушаване на ставите на главата. Избраната хирургическа техника е завинтване на атлантоаксиалните стави от двете страни. В допълнение, костен чип от илиачния гребен се отлага между задната дъга на атласа и шиповидния израстък на втората цервикална област.

Следоперативна рентгенова снимка след операция на втвърдяване между първия и втория шиен прешлен (атлантоаксиално сливане). Стабилизирането се осъществява с два титанови винта, които се вкарват през съединителната връзка на гръбначните тела (трансартикуларна винтова връзка). Костната присадка от илиачния гребен е прикрепена с титанов кабел между задната дъга на първата и шиповидния отросток на втората цервикална област.

Occipitocervical Fusion:

Ако операцията за втвърдяване включва задната част на главата, тя се нарича слепване на окцитоцервика (Фигура 3). Такава операция е необходима, ако ревматичната нестабилност вече е довела до костно разрушаване на ставите на главата (етап II) или е засегната и долната част на шийката на гръбначния стълб (етап III). Технически, шийният отдел на гръбначния стълб е стабилизиран срещу тила с винтове и пръти. За да се предотврати преждевременното разхлабване на имплантите, допълнителна кост от задния илиачен гребен е прикрепена към шийните прешлени (сливане).

Лявата рентгенова снимка показва сложна ревматична нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб с участието на ставите на главата и долната част на шийните прешлени (етап III). По време на операцията задната част на главата с целия шиен отдел на гръбначния стълб се стабилизира във възможно най-доброто положение (C0 до A17). Фиксирането се извършва с титаниеви винтове и пръти. Освен това костта се отлага от илиачния гребен.

Трансорална декомпресия:

При тази операция оперативният достъп е през устата (трансорален). Индикацията е, когато изместеният връх на втората CU (легла) продължава да притиска гръбначния мозък. С подобряването на хирургичните техники отзад, тази сложна процедура рядко е необходима за пациенти с ревматизъм.