Респираторни (белодробни) спешни случаи - как да ги разпознаем и какво да правим

Дихателни спешни състояния (белодробни) представляват тежки дихателни дисбаланси, които причиняват остра дихателна недостатъчност и се подчертават от внезапна или прогресивна промяна на жизнените функции на органи, изискващи специфични интензивни действия.

Ще разберем какво е това остра дихателна недостатъчност и неговите причини и ще разгледаме редица както остри, така и хронични патологии, които могат да се считат за спешни случаи на дишане (тези или техните обостряния), които могат да застрашат живота на засегнатото лице.

Класификация на дихателните спешни случаи:

1. Тежка или обострена първична белодробна болест:

Тежка хронична неспецифична белодробна болест;
Астма, гърчове и астматичен статус (status asthmaticus);
Тежка хемоптиза;
Тежка пневмония;
Спонтанен пневмоторакс;
Остър некардиогенен белодробен оток.

2. Тежки вторични белодробни заболявания:

Синдром на остър респираторен дистрес при септичен шок и травматичен шок;
Остър кардиогенен белодробен оток;
Белодробна хипертония, белодробно сърце.

3. Нарушение на дихателната система, като последица от внезапната поява на определени заболявания (заболявания с променлив механизъм и етиология):

Апнея и хиповентилация при нервно-мускулни заболявания;
Остра белодробна тромбоемболия;
Травма на гръдния кош.

Респираторните спешни случаи могат да варират от затруднено дишане (диспнея) до пълно спиране на дишането (апнея). Етиологията е променлива, но най-често причините са свързани с дихателните пътища или белите дробове. Диспнея, необичайни шумове в горните дихателни пътища, ела/тахипнея, ниско амплитудни крайбрежни екскурзии показват недостатъчно снабдяване на клетките с кислород (хипоксия). Те заедно с други признаци и симптоми могат да бъдат причинени от препятствие на въздушния поток в горните или долните части на дихателните пътища или от натрупване на течност или алвеоларен колапс с променен обмен на газ. Ако дишането и газообменът не са ефективни, недостигът на кислород ще доведе до прогресивна клетъчна смърт. Хипоксичната клетка има анормална функция, например хипоксичните сърдечни клетки генерират нарушения на ритъма (аритмии).

Признаци и симптоми, срещани при дихателна недостатъчност:

диспнея,
безпокойство,
Ела/тахикардия,
промени в честотата и дълбочината на дишането,
обезцветяване на кожата,
ненормални шумове при дишане,
трудност или невъзможност да се говори,
циркулация (супрастернална, надключична, субклавикуларна, междуребрена),
променен психически статус,
коремно дишане,
прекомерна кашлица (със или без отстраняване на храчки),
позиция на статива (седнало положение, наведено напред),
насищане с кислород (измерено чрез пулсова оксиметрия) под 94%.

Затруднено дишане може да е резултат от значително стесняване на бронхиолите, причинено от възпаление, оток или свиване на мускулния слой на това ниво, елементи, характеризиращи бронхоконстрикция или бронхоспазъм. Това стесняване на бронхиолите причинява увеличаване на съпротивлението на потока, с увеличаване на трудността при вдишване и издишване и асоциирането на хрипове. По време на тези епизоди на затруднено дишане се препоръчва да се вдишват бронходилататорни аерозоли, които отпускат и отварят бронхиолите, причинявайки повишаване на дихателната ефективност и подобряване на симптомите.

Затруднено дишане това може да се дължи на травми (наранявания) на главата, шията, гръбначния стълб, гърдите или корема. Сърдечни заболявания, свързани със сърдечна недостатъчност, хипервентилация от емоционален стрес и различни коремни патологии могат да причинят диспнея. Най-често диспнеята се дължи на дисфункция на дихателната система. Усещането за задух се появява, когато метаболитните нужди на организма не са изпълнени и има следните причини:

Механичен процес на прекъсване на непрекъснатостта на дихателните пътища, белите дробове или гръдната стена, с променена механична вентилация. Това включва запушване на дихателните пътища, реберна клапа, слабост на дихателните мускули, нервно-мускулно заболяване и пневмоторакс.
Стимулиране на рецепторите в белите дробове, предизвикващо затруднено дишане. Патологиите, които съответстват на този механизъм на действие, са астма, пневмония и застойна сърдечна недостатъчност.
Неефективен обмен на газ на алвеоларно и капилярно ниво, с вторична хипоксемия или хиперкапния. Това може да бъде причинено от: нарушения на вентилацията - недостатъчно количество богат на кислород въздух, достигащо алвеоларното ниво и пресичащо алвеоло-капилярната мембрана; нарушения на перфузията - недостатъчно количество кръв в белодробните капиляри и малък брой червени кръвни клетки за поемане и транспортиране на кислород до клетките; нарушения на вентилацията и инфузията.

Каквато и да е причината, в присъствието хипоксия, времето е от решаващо значение поради негативните клетъчни ефекти от ниското дългосрочно ниво на кислород. а пациент със затруднено дишане който има текущия обем (VC) или дихателния обем (VT) (обемът на въздуха, постъпващ или напускащ белите дробове при условия на спокойно дишане или почивка) и подходящата дихателна честота са компенсирали дихателната дисфункция. Това включва необичайно дихателно усилие или честота (ниска или висока), с тахипнея, течение, агонизиращо дишане, хиповентилация, брадипнея или неправилно дишане. Този пациент се нуждае от приложение на O2 със скорост на потока 2-4 литра/минута, за да поддържа насищане при стойности над 94%. В случай на умерена или тежка дихателна недостатъчност може да се използва CPAP (непрекъсната вентилация с положително налягане). Когато настоящият обем и честота на дишане станат неадекватни, пациентът има дихателна недостатъчност, изискваща вентилация и допълнително приложение на кислород. При липса на своевременно лечение се последва спиране на дишането, последвано от спиране на сърцето (в рамките на няколко минути).

Много заболявания причиняват респираторни нарушения с различна интензивност и въпреки че патогенезата им е различна, оценката и спешната терапия са сходни. Сред тези заболявания са:

обструктивна белодробна болест (емфизем, хроничен бронхит, астма),
пневмония,
белодробна тромбоемболия,
белодробен оток,
спонтанен пневмоторакс,
синдром на хипервентилация,
епиглотит,
коклюш,
муковисцидоза,
излагане на токсични и
вирусни респираторни инфекции.

Ще обсъдим по-подробно някои от тези патологии.

емфизем представлява постоянното разширение на въздушните пространства, разположени дистално от крайната бронхиола, характеризиращо се с разрушаване на алвеоларните стени, свързано с алвеоларно разширение и постепенно разрушаване на белодробното капилярно легло. Патофизиология: При емфизем се наблюдава загуба на еластичност на белодробния паренхим и затвореният въздух (блокиран) на алвеоларно ниво причинява разтягане и след това разрушаване на алвеоларните стени. Засегната е обмяната на газ, с хипоксия и хиперкапния. Има увеличение на съпротивлението на потока в дисталните дихателни пътища, издишването се превръща в активен процес, който изисква мускулна контракция. Пациентът изтича с мисъл за устните, изпълнявайки физиологичен PEEP (положително налягане в края на издишването), предизвиквайки налягане в крайните бронхиоли, което ги държи отворени. Загубата на еластичност на белите дробове и затворения въздух води до появата на гърдите „в цевта“. Хипервентилацията настъпва компенсаторно.

Хроничен бронхит особено засяга бронхите и бронхиолите. Определя се от продуктивна кашлица, която продължава поне 3 месеца, в продължение на 2 последователни години. Патофизиология: Хроничният бронхит включва възпаление, оток, удебеляване на бронхиалната и бронхиоларната лигавица и прекомерно производство на слуз, с ограничен въздушен поток към алвеолите, който вече не се разширява (разширява) напълно. Също така, дихателните пътища са много по-тесни, с повишена устойчивост на поток и хронично затруднено дишане. Повтарящите се респираторни инфекции оставят белези, които допълнително стесняват дихателните пътища. Компенсирайки, намалява вентилацията и увеличава сърдечния дебит. Несъответствието между алвеоларната вентилация и увеличения приток на кръв към белодробните капиляри причинява хипоксемия, хиперкапния и полицитемия (повишен брой на червените кръвни клетки).

Синдром на хипервентилация често се среща в болницата, свързано с емоционален стрес, разстройство, свръхвъзбуда или пристъпи на паника. Среща се главно при тревожни хора, но може да бъде причинено от сериозни медицински състояния. Патофизиология: Пациентът изпитва безпокойство и има чувството, че вдишаният въздух е недостатъчен (жажда за въздух), затова започва да диша по-бързо и по-дълбоко. Прекалено много въглероден диоксид се елиминира (чрез учестено дишане), с влошаване на симптомите и повишена тревожност. Също така намалява концентрацията на калций в тялото, причинявайки спазми в мускулите на ръцете и краката. Пациентът трябва да бъде спокоен, за да намали честотата на дишане. Не се дава допълнителен кислород, за да може пациентът да вдишва въглероден диоксид. Кислородна терапия се изисква само ако насищането с кислород падне под 94%.

Остра дихателна недостатъчност представлява неспособността на белите дробове да се справят с газообмена във физиологични условия, условия на покой и натоварване, придружени от хипоксемия (намален кислород в кръвта), свързана или не с хиперкапния (повишена концентрация на CO2 в кръвта).