Респираторна патология в съня
медицинско оборудване ветеринарно оборудване
Медицинско оборудване
Медицинско оборудване
инструменти
Ветеринарно оборудване
Ветеринарни продукти
Респираторна патология в съня
Респираторна патология в съня
Въпреки че клиничните нюанси са фини, поради дидактични причини ние считаме, че най-честите клинични форми са обичайното хронично хъркане и синдром на сънна апнея. Синдромът на сънната апнея също включва хронично хъркане, но има и пациенти, които показват само хъркане, без обструктивни прояви, водещи до дихателни паузи.
Форми на хронично хъркане
Обичайното хронично хъркане е шумът, предизвикан от вибрациите на меките фарингеални тъкани (lueta, небната вълна и др.) При пациенти с наднормено тегло, пушачи, консуматори на алкохол. При пациенти с нормално тегло с балансиран начин на живот честотата на хъркането е по-ниска. Първичното хъркане се проявява чрез хъркане без епизоди на сънна апнея и без хиповентилация. Среща се във всички етапи на съня, особено на втория и четвъртия етап, с честота около 24% при жените и 40% при мъжете. За разлика от други нарушения на съня, първичното хъркане не причинява дневна сънливост, безсъние или хиперсомния. Като цяло пациентите са безсимптомни, като симптомите се съобщават от партньорите в живота.
Синдромът на горните дихателни пътища се характеризира с хъркане, дневна сънливост и намален въздушен поток, но не отговаря на критериите за апнея или хипопнея.
Прояви на синдром на сънна апнея
Синдромът на сънната апнея (SAS) се характеризира с епизоди на повтарящо се прекъсване (апнея) и/или намаляване (хипопнея) на въздушния поток по време на сън, продължаващ повече от десет секунди. По отношение на тежестта, тези събития се определят количествено от индекса на апнея с хипопнея/час на сън (IAH). В сравнение с общото население, заболяването се открива при 4% от мъжете над 50 години, 2% от жените и 0,7% от децата, с тревожно увеличаване на честотата.
Определящите причини са анатомичните изменения на фаринкса и носната кухина (атонична и потъваща небцето вълна, удължена хипертрофична матка, хипертрофия на основата на езика или небните сливици, отклонение на носната преграда, хипертрофична аденоидна растителност и др.).
Повтарящата се обструкция на горните дихателни пътища по време на сън се появява чрез повишена устойчивост на носния въздушен поток, което причинява отрицателно орофарингеално налягане по време на вдишване. В зависимост от степента на запушване на носа, пациентите с различни нарушения на съня могат да получат увеличение на колапса на горните дихателни пътища по време на сън, което влошава проявите на синдром на сънна апнея и впоследствие терапевтично несъответствие чрез непоносимост към непрекъснато лечение с вентилация. върху маската (CPAP).
Пациент, използващ CPAP система
Строго дидактичен, можем да кажем, че има три форми на сънна апнея: централна, обструктивна и смесена. При централна апнея (дишане от типа на Чейн-Стокс) дишането се прекъсва поради липса на дихателни усилия. При обструктивната дишането се прекъсва от наличието на анатомични промени, които предизвикват частичен или тотален колапс на фаринкса, а при смесения промените са както обструктивни, така и функционални.
За обструктивната сънна апнея затлъстяването е основният рисков фактор и се идентифицира при 70% от тези пациенти, литературата посочва, че има пряка връзка между тежестта на SAS (оценена чрез индекса на апнея-хипопнея) и индекса на телесна маса (ИТМ). Възрастовата група, предразположена към това състояние, са хора над 40 години, но болестта може да се появи на всяка възраст, обикновено засягаща мъжкия пол, като съотношението е две към едно.
Пациентите с фамилна анамнеза за сънна апнея са два до четири пъти по-склонни да развият състоянието през целия си живот. Генетичното предразположение се проявява както в структурата на черепно-лицевата маса, така и в предразположението към затлъстяване.
Сред етиопатогенните причини за централната апнея изброяваме: инхибиране на дихателния център, генерирано от мозъчни заболявания (лезии на ядрото на уединения тракт, постенцефалит, булбарен полиомиелит, множествена склероза, пост-лъчеви лезии, дефекти в механизма за метаболитен контрол на инспираторните мускули), бъбречна недостатъчност централни еференти от рефлекси, задействани в горните дихателни пътища.
Възрастните хора естествено имат епизоди на задух по време на сън, което затруднява диагностицирането на сънна апнея, тъй като те не причиняват дълбоки промени в артериалната концентрация на кислород.
Диагнозата на нарушенията на съня се поставя чрез внимателно фокусиране на анамнезата върху определящите фактори и сърдечно-съдовата, белодробната или неврологичната патология, свързана с клиничния преглед на горните дихателни пътища, както и въз основа на специални параклинични изследвания.
Медицинската история подчертава условията на живот, навиците на съня, наличието на хъркане и сънливост през деня. По-специално ще се наблюдават индексът на телесна маса и обиколката на шията. Стойностите, които се считат за прогнозни за съществуването на тези нарушения на съня, са най-високите от 41 см при жените и 43 см при мъжете.
Също така, вероятността от положителна диагноза на апнея може да се определи с помощта на въпросника за сънливост на Epworth, който извършва субективна оценка на степента на сънливост през деня, в зависимост от изпълнението на общи ежедневни дейности.
Клиничният преглед, извършен от УНГ лекар, ще проследи появата и възможните промени в носните и фаринго-ларингиалните анатомични структури, както и постигането на оценката на Mallampati, която количествено определя степента на орофарингеална обструкция.
Основният симптом - хъркането - се появява много години преди развитието на локална обструкция, досадно за партньора, с влошаване след консумация на алкохол и ремисия след дихателни паузи, забелязано от обкръжението. Повтарящите се епизоди на лишаване от сън фрагментират съня, който става плитък и неспокоен, което води до прекомерна сънливост през деня.
В случай на синдром на сънна апнея, сънливостта е най-честият симптом и първоначално се проявява в рутинни ситуации, но с напредването на заболяването той се намесва във всички ежедневни дейности и може да стане вредно. Макар и особено тежка в някои случаи, сънливостта отзвучава драстично след първите нощи на лечение с положително кръвно налягане (CPAP или APAP). Фрагментацията на съня се причинява от микросъбуждания, които се появяват като последица от хипоксия или продължително мускулно натоварване, които не са в съзнание. Епизодите на нарушаване на съня водят до неспособност на мозъка да си почива, придружени са от раздразнителност, депресия, когнитивно увреждане, агресия, сутрешно главоболие.
Други симптоми се проявяват чрез внезапно събуждане от сънливост, сухота в устата и необходимост от пиене на вода през нощта. Синдромът на хроничната умора се характеризира с постоянни усещания за астения, затруднено адаптиране и извършване на текущи дейности, както и дефицит на внимание, намалена памет и професионални резултати.
Сънливостта е много по-рядка при децата, което е свързано с по-фини поведенчески прояви, понякога парадоксални. Техният спектър може да варира от тривиална раздразнителност, ниска толерантност до фрустрация, емоционална лабилност, до нарушения на паметта, агресия, хиперактивност и повишена импулсивност.
Диагностика на нарушения на съня
Подозрението за диагноза, съобщено от пациента и семейния лекар или специалист, може да бъде потвърдено само след мониторинг на съня, чрез полиграфски или полисомнографски запис.
Респираторната полиграфия е непрекъснато записване през нощта на параметри като въздушен поток, хъркане, гръдно-коремно дихателно усилие, насищане на артериалния кислород, сърдечна честота или положение на тялото. Устройството се монтира вечер, пациентът спи с това устройство у дома, което връща на следващия ден. Разследването има роля както при скрининг, така и при вземането на решение за започване на терапия, при титриране и терапевтично наблюдение. Нормалните оксиметрични стойности изключват диагнозата SAS.
Полисомнографията (PSG) е основният диагностичен метод при патология на съня (синдром на сънна апнея, синдром на неспокойни крака, нарколепсия, хиперсомния, някои форми на безсъние, парасомния). Параметрите, записани с това устройство, в допълнение към полиграфа, са електроенцефалограма, електроокулограма, електромиограма на брадичката, показваща архитектура на съня (етапи на съня, пробуждания и микро-пробуждания) и електромиография (EMG) на предния гамбиен мускул. Полисомнографът се използва в лабораторията, където медицинската сестра контролира записването на параметрите през цялата нощ, записаните данни ще бъдат интерпретирани от лекаря.
Друг диагностичен метод е "ендоскопия на съня", назофарингеално-ларингеално фиброскопско изследване по време на индуциран сън при седатирани пациенти, за да се определи мястото на обструкцията и нейната тежест. и мускулна релаксация, предизвикана от успокоителни или хипнотици.
Тежестта на нарушенията на съня се дава не само от стойността на индекса на апнея-хипопнея, но и от неговите последици, сред които записваме хипоксемия и фрагментация на съня. Синдромът на сънната апнея увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания. Ако имате съпътстващи заболявания - високо кръвно налягане, проблеми със сърдечния ритъм, ангина пекторис, сърдечна недостатъчност или тежко белодробно заболяване - последиците могат да бъдат много сериозни. Синдромът на сънната апнея е независим рисков фактор за високо кръвно налягане, особено при IAH> 30, и е честа причина за резистентна на лечение хипертония.
Литературата показва, че вероятността от развитие на коронарна болест на сърцето е два пъти по-висока при пациенти с нарушения на съня, което може да се обясни с активиране на симпатиковата нервна система, повишаване на прокоагулантната активност и наличие на честа десатурация. Пациентите с обструктивна сънна апнея имат висока честота на значителна брадикардия и аритмии: синоатриален блок, синусови паузи, високостепенни атриовентрикуларни блокове, корелирани с честотата на епизодите на апнея/хипопнея и броя и тежестта на нощните десатурации. Ефективното лечение с непрекъсната вентилация с положително налягане (CPAP) изглежда облекчава тези рискове, според проучвания, проведени в това отношение.
Основният риск от тези заболявания е внезапна смърт в съня; Пациентите с повече от 20 епизода на апнея на час имат значително по-висока смъртност в сравнение с тези от същата възрастова група, които нямат този синдром. Също така, пациентите със синдром на сънна апнея имат повишена честота на пътнотранспортни произшествия поради нарушена бдителност и прекомерна сънливост, което дори може да доведе до заспиване на волана.
Терапевтично поведение
Лечението се приема в зависимост от тежестта на състоянието, личната патологична история на пациента и точното местоположение на обструкцията. Извършва се поетапно, на анатомични етажи и има за цел да осигури редовно дишане по време на сън и да получи спокоен сън чрез проникване в дихателните пътища. Схемата на лечение включва три фази: промяна в начина на живот, непрекъснато приложение на кислород с положително налягане (CPAP) и хирургично лечение.
Що се отнася до начина на живот, първата препоръка към пациентите с наднормено тегло е да отслабнат и да поддържат висока позиция в леглото. Съществуват и неспецифични препоръки, които могат да допълнят терапията, като избягване на алкохол, тютюн и успокоителни, както и пиене на кафе вечер.
100% ефективно лечение по време на употреба е непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP), показано при лечението на умерени до тежки форми на синдром на обструктивна сънна апнея. Технически, CPAP използва вентилационно устройство, което осигурява непрекъснат въздушен поток с фиксирано налягане, чрез маска, която се прилага плътно върху лицето на пациента, като по този начин предотвратява колапса на горните дихателни пътища по време на сън. На пазара обаче има и наскоро представени устройства, които автоматично регулират необходимото налягане или използват променливо налягане в зависимост от времето на дишане (вдишване или издишване), което увеличава комфорта и съответствието на пациента.
Подходящото лечение се определя от лекаря. Той препоръчва вида на устройството в зависимост както от медицински, така и от технически критерии (тишина, материал, от който са направени маската и тубите), както и лекота на използване и поддръжка.
Използването на назален CPAP генерира значително намаляване на сънливостта през деня и други симптоми, което позволява социално-професионална реинтеграция. Това устройство също така повишава качеството на живот и намалява рисковете и тежестта на съпътстващите заболявания, свързани с нарушения на съня. Съществуват обаче някои недостатъци, представени от факта, че устройството трябва да се използва ежедневно за неограничено време и тъй като е дихателна протеза, може да причини алергии и наранявания на носа, причинявайки намаляване на терапевтичното съответствие.
Освен физическите недостатъци, не трябва да се пренебрегват и психологическите аспекти, свързани с носенето на CPAP устройството, като генерират безпокойство и раздразнителност при някои пациенти. Това се отразява в отказа за продължаване на лечението, особено по време на празници, когато носенето на устройството допълва и подчертава степента на дискомфорт.
Хирургичното лечение има за цел да подобри симптомите и позволява на пациентите да се откажат от CPAP. Сред хирургичните терапевтични методи най-често се използват: решаване на причините за запушване на носа (септопластика, обемно намаляване на долните носни конуси, назални полипектомии и др.); пермеабилизация и втвърдяване на фаринкса (фарингопластика, втвърдяване на палатинната вълна с радиочестота, веларни импланти, обемно намаляване с помощта на лазер на небните сливици или езична сливица, аденоамигдалектомия); обемно намаляване на основата на езика; мандибуларна авансираща протеза; черепно-лицева реконструкция.
Лазерните или радиочестотни интервенции са най-одобрени от пациентите и имат добри резултати, те имат редица предимства: интервенцията се извършва амбулаторно, с локална анестезия или потенцирана интравенозно, а възстановяването е бързо. Интра- или следоперативно кървене се случва само по изключение (при пациенти с антикоагулант, антитромбоцитни или известни хематологични лечения). В случай на фарингеална хирургия, локалната болка е умерена, а следоперативното лечение се състои от антибиотик, нестероидно противовъзпалително и орофарингеално дезинфектант.
Препоръчва се да се избягват интервенции за намаляване на небцето на вълната, за да се предотврати връщането на храна или течности в носа.
Нарушенията на съня са често срещана патология сред населението, което има важни последици за качеството на живот и здравето. Въпреки че има различни терапевтични възможности, резултатите понякога са незадоволителни, както поради наличните съпътстващи заболявания, така и поради неспазването на лечението.
След като се установи правилната диагноза и се направи обективна оценка на възможностите за лечение, пациентите се възползват от полимодално лечение, на анатомични етапи. Ползите от УНГ хирургията са очевидни, като обективните преоценки потвърждават това.
Автори: проф. Codruţ д-р SARAFOLEANU, д-р Елена PĂTRAŞCU, д-р Ionuț TĂNASE