Редки заболявания (2) Погледнете внимателно и „помислете за това“

Жилка-Менхорн, Вера

Лизозомните болести за съхранение често се пренебрегват, тълкуват се погрешно или се разпознават твърде късно в ежедневието на педиатрията. Възможностите за терапия се губят. Подозрителните случаи трябва своевременно да бъдат насочени към метаболитен център

Лизозомните болести за съхранение (LSD) като болестта на Фабри, болестта на Гоше и болестта на Хънтър са редки болести (SE) с честота 1: 7500. Това са системни заболявания с широко, често неспецифично и поради това трудно класифицируемо разнообразие от симптоми. „Вродените метаболитни заболявания могат да се проявят на всяка възраст, като първата проява се наблюдава в над 50% от случаите през първата година от живота“, съобщи проф. Д-р. мед. Джулия Хеннерман, ръководител на Университетската детска болница „Вила Метаболика“ в Майнц, на конференцията на Германското общество за детска и юношеска медицина (DGKJ) в Хамбург.

Според Хеннерман от случая с 15-годишно момче става ясно колко е важно да се разгледа по-отблизо неясните случаи. Малкото момче получава терапия с хормон на растежа от четиригодишна възраст, ходи в гимназия с добри оценки и спортува три пъти седмично. Той се оплака от повтарящи се болки в долните крайници, както и точковидни червеникави промени в двете колена (ангиокератоми). Лабораторният и клиничният преглед не показват аномалии. Внимателен оглед на лицето разкрива точковидни червеникави промени (ангиокератоми) по ръба на устните. По-нататъшните прегледи разкриват лека протеинурия. Рентгенографията на гръдния кош и корема е нормална.

Класическите симптоми отсъстват

В този случай точковидните, червеникави промени в кожата доведоха до диагнозата, съобщи Хеннерман. При деца с болест на Fabry първоначално са наблюдавани ангиокератоми (около 80%), акропартестезии (около 80%), непоносимост към топлина и студ и хипохидроза. Метаболитното разстройство се наследява Х-хромозомно. И момчетата, и момичетата са клинично засегнати. Мутациите на GLA гена се наследяват, което води до факта, че ензимът α-галактозидаза не е наличен или само в недостатъчни количества за лизозомното разграждане на глоботриаозилцерамид (Gb3), така че Gb3 се натрупва в клетките. Това води до прогресивни нарушения на клетъчната функция и мултиорганно заболяване. Децата често страдат от невропатични пристъпи на болка и стомашно-чревни оплаквания. Въпреки това: няма класически симптоми, пациентите често са моно- или олигосимптоматични.

За да се потвърди диагнозата, е необходимо да се провери при момчетата дали активността на α-галактозидазата е намалена. По принцип се изисква молекулярно генетично изследване при пациенти от женски пол. Специфичните доказателства за непрозрачност на роговицата (cornea verticillata) са допълнителен индикатор за наличието на болест на Fabry. Прогресията може да се забави с ензимнозаместителна терапия (агалсидаза алфа).

Като втори случай Хеннерман представи 10-годишно момиче от Косово, което в продължение на 5 седмици страдаше от силна болка и подуване на дясната подбедрица. Момичето беше без температура и имаше периодични кръвоизливи от носа. Увеличен черен дроб беше забелязан за първи път 6 месеца по-рано. Тромбоцитопения и левкопения са забелязани в лабораторията, Hb е леко намален.

Сонографията на долната част на крака и корема показва костен инфаркт и хепатоспленомегалия: Детето има болест на Гоше, най-честата от около 50 лизозомни заболявания. За да потвърди диагнозата, Hennermann съветва да се измери активността на хитотриозидазата и активността на бета-глюкоцереброзидазата в кръвта.

Мутациите в гена GBA, които се наследяват като автозомно-рецесивен признак, са отговорни за широкия спектър от симптоми при болестта на Гоше. Генните мутации водят до дефицит на ензима бета-глюкоцереброзидаза, така че глюкоцереброзидът не се разгражда, а вместо това се натрупва в макрофаги. Характерните макрофаги, заредени с глюкоцереброзид, се наричат още клетки на Гоше.

Те обикновено могат да бъдат намерени в далака, черния дроб и костния мозък, а понякога и в белите дробове. "Следователно тези органи са и местата за клинично предразположение към болестта на Гоше", казва Хеннерман. Типични симптоми, които могат да показват заболяването, са спленомегалия, хепатомегалия, костни заболявания (например костна некроза), тромбоцитопения и/или анемия.

„Визуалната диагноза и мисълта за лизозомно заболяване за съхранение“ също е от значение в PD Dr. Никол Мушол, Университетска детска клиника в Хамбург-Епендорф, представи случай: След незабележима бременност и незабележима фамилна анамнеза се роди относително тежко и голямо дете. „3 седмици по-късно майката съобщи, че новороденото диша необичайно“, обясни Мушол. Последва повтарящ се бронхит, последван от пневмония на възраст 3 месеца, последван от обструктивни апнеи.

Планираната аденотомия през 11-ия месец от живота първоначално се провали поради твърде голям език, но след това беше извършена в друга клиника на 12 месеца. Това, което също порази момчето, бяха грубите му черти и голямата му глава. „Той все още беше твърде голям и тежък с прекалено голяма глава“, съобщи Мушол. Коремът беше изпъкнал и се виждаше малка пъпна херния. Нямаше спленомегалия, а хепатомегалия. Особено забележими бяха ограниченията в подвижността на ставите и забавяне на езиковото развитие.

Гликозаминогликани в урината

Въз основа на тези симптоми диагнозата на болестта на Хънтър (мукополизахаридоза тип II, MPS) е поставена на 21 месец. "Типичните находки са дисморфизъм, хепатомегалия и контрактури на ставите, както и липса на непрозрачност на роговицата в сравнение с други MPS заболявания", казва Muschol. Лабораторна диагностика, ензимната активност на идуронат-2-сулфатазата беше под границата на откриване, концентрацията на гликозаминогликани в урината беше значително увеличена. Молекулярно-генетичното изследване потвърди диагнозата.

Болестта на Хънтър също се наследява по Х-свързан начин. Мутациите в гена IDS означават, че ензимът идуронат-2-сулфатаза (I2S) не се произвежда или се произвежда в недостатъчни количества. Тъй като I2S е отговорен главно за разграждането на гликозаминогликаните (GAG), те се натрупват в клетките, което води до клетъчна дисфункция. С увеличаване на концентрацията на GAG възникват функционални ограничения на дихателните органи, сърдечно-съдовата система, ЦНС и скелета. "Прави се разлика между две форми на прогресия: невропатичната и невропатичната", каза Мушол. Прогнозата на заболяването зависи от това.

Типични признаци на болестта на Хънтър при малки деца са пъпна или ингвинална херния, чести УНГ инфекции, разширени черти на лицето, хепатоспленомегалия и скованост на ставите. След първоначално нормално развитие невропатичната форма се свързва с нарушения в развитието, регресия и деменция.

Терапевтично идурсулфазата е ефективна ензимна заместителна терапия, която забавя прогресиращия ход на заболяването. Колкото по-рано започне терапията, толкова по-голям е успехът на терапията. „Следователно педиатрите трябва да мислят за болестта на Хънтър при кърмачета и деца с повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища, пъпна и/или ингвинална херния и дисплазия на тазобедрената става. В случай на съмнение, подозрителните случаи трябва да бъдат насочени своевременно към метаболитен център за допълнително изясняване ”, каза Muschol.