Разширено лечение на хепатит В вирусна инфекция
Хроничният хепатит В води до цироза много по-бързо и с по-висока скорост от хроничния хепатит С. Без терапия 15 до 40 процента от заразените развиват цироза на черния дроб и/или хепатоцелуларен карцином. Разпознаването на хронична HBV инфекция, която обикновено е асимптоматична и често асимптоматична, с нормални нива на трансаминази, при които първичната медицинска помощ и съвместните професии са от съществено значение, е от съществено значение за нейното лечение.
Епидемиология
ADF: адефовир
CHB: хроничен хепатит В.
И т.н.: ентекавир
HBV: вирус на хепатит В
HBsAg: повърхностен антиген на вируса на хепатит В
анти-HBs: антитяло срещу повърхностния антиген на вируса на хепатит В
анти-HBc: антитяло срещу основния антиген на вируса на хепатит В
HBeAg: е-антиген на вируса на хепатит В
анти-HBe: антитяло срещу е-антиген на вируса на хепатит В
HCC: хепатоцелуларен карцином
HCV: вирус на хепатит С
HDV: вирус на хепатит D (делта)
IFN: интерферон-алфа
LAM: ламивудин
ТАКА: нуклеотид/нуклеозиден аналог
PEG-IFN: пегилиран интерферон-алфа
ТИ: преходна еластография (FibroScan)
TNF: тенофовир
UH: ултразвук
Хроничната инфекция с вируса на хепатит В (HBV) е основен глобален проблем на общественото здраве, засягащ приблизително Броят на заразените се оценява на 400 милиона, повечето от тях в Далечния изток и Африка. В Америка и повечето европейски страни разпространението на HBV инфекцията е между 0,5 и 2 процента. Честотата на HbsAg позитивност в Унгария е 0,5–0,7%. Във връзка с HBV инфекция трябва да разгледаме и възможността за инфекция с вируса на хепатит D (делта) (HDV). HDV инфекцията причинява тежко чернодробно увреждане в значителен дял от случаите или води до бързо прогресиране на вече съществуващи чернодробни увреждания. При HBV-положителни случаи потвърждението или изключването на HDV инфекция е от съществено значение поради основните му терапевтични и прогностични последици.
Ходът на заболяването
При възрастни повече от 95 процента от острата HBV инфекция се излекува в рамките на 6 месеца, хроничната инфекция се развива в по-малко от 5 процента. Перинаталната инфекция става хронична в почти всички случаи.
Хроничната HBV инфекция може да бъде разделена на четири фази: имунна толерантност, имунерност (активна имунна фаза), неактивна фаза на инфекция и реактивиране.
Фаза на имунен толеранс Характеризира се с HBe позитивност и високи нива на HBV DNA (обикновено много над 20 000 IU/ml) и нормални нива на GPT, без или минимално възпаление и фиброза в чернодробната тъкан. След няколко години (понякога около 1-2 десетилетия за перинатална инфекция) се развива имунен отговор на HBV (имунност). Тази фаза се характеризира с постоянно или колебаещи се повишения на GPT, все още високи (
20 000 IU/ml) Нива на HBV ДНК, хистологично активно възпаление и фиброза (HBe-позитивен CHB). На този етап обикновено се случва сероконверсия на този антиген (изчезване на HBe, поява на анти-HBe).
След това в по-голямата част от случаите инфекцията навлиза в неактивна фаза, физиологичен GPT, нисък (2000 IU/ml, активно възпаление в чернодробната тъкан, прогресия на фиброзата). Клиничната картина съответства на HBe-отрицателен хроничен хепатит B (CHB). Поради това е необходимо редовно наблюдение на пациенти в неактивна фаза.
HBV е директен онкогенен вирус, при хронична HBV инфекция рискът от развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC) се увеличава, дори ако инфекцията не е причинила увреждане на черния дроб или понастоящем CHB е неактивна, поради което редовното наблюдение на пациентите е задължително както в етапите на имунотолерантност, така и в неактивната HBV инфекция.
При хронична HBV инфекция шансовете за спонтанна сероконверсия (изчезване на HBsAg) са около 1% годишно, като в някои случаи се появяват и анти-HBs. Ниски нива на HBV репликация също могат да бъдат открити в някои HBsAg-отрицателни случаи, състояниеот окултна HBV инфекцияНаречен. Окултна HBV инфекция може да се предаде чрез кръв, кръвни продукти или трансплантация на органи, или HBV инфекцията може да бъде реактивирана чрез имуносупресия.
Диагностика на HBV инфекция
Хронична HBV инфекция в по-голямата част от случаите протича безсимптомно и много често безсимптомно е. Следователно серологичното изследване е оправдано за съмнения за чернодробно заболяване, както и за тези в риск. Определят се HBsAg, anti-HBs и anti-HBc. Последното също става положително в случай на минала и настояща HBV инфекция. Положителността на HBsAg потвърждава настоящата инфекция. Негативността на HBsAg и позитивността срещу HBc потвърждават минала, излекувана HBV инфекция (анти-HBs обикновено са, но не винаги, положителни). Изолирана анти-HBs позитивност (анти-HBc отрицателна!) Е показател за ефективна ваксинация срещу HBV. Активната инфекция (вирусна репликация) се потвърждава чрез количествено определяне на HBV-ДНК. Отделянето на този антиген (HBe) и антитяло (anti-HBe) е необходимо за отделянето на Hbe антиген-положителни и отрицателни CHB поради неговите терапевтични и прогностични последици. Генотипирането на HBV също се извършва по подобни причини.
Хронична HBV инфекция антивирусна терапия е показана, ако може да се докаже съпътстващо чернодробно увреждане. Според унгарския професионален протокол - в съответствие с международните препоръки - необичайната стойност на GPT сама по себе си е индикация за увреждане на черния дроб, т.е. лечение. Пациенти с нормални нива на GPT също трябва да бъдат лекувани, ако се установи чернодробна фиброза чрез хистологично изследване (Metavir резултат ˃F1), преходна еластография (FibroScan; скованост на черния дроб ≥6,0 KPa) или други валидирани неинвазивни методи (напр. FibroTest)., Elf тест ). Необходимо е лечение дори при липса на нормален GPT и значителна фиброза, ако хистологичното изследване потвърди възпалителната активност (HAI˃1).