Разширени вени (разширени вени) болница Монца
Общо описание
Флебологията се занимава с диагностика и лечение на заболявания на венозната система. Вените са основен компонент на кръвната система, позволявайки на кръвта да се върне от периферията в белите дробове и черния дроб за оксигенация и детоксикация. Предотвратяването на тази функция, в случай на венозно заболяване, ще има както местни последствия, така и общи последици за целия организъм.
Разширените вени са разширения на повърхностната венозна система в долните крайници, които се появяват като тургор (локално подуване поради натрупване на течности) под кожата, синкав цвят, особено от вътрешната страна на крака и задната част на краката.
Поради факта, че венозната кръв не може да бъде дренирана правилно и застоява във тези вени, с течение на времето има досадни симптоми като болка, тежест, подуване на краката и дори кожни промени като зачервяване, възпаление, което води до разширена язва - рана, която никога не зараства, освен ако не се предприеме лечение.
Понастоящем 45% от общото население страда от хидростатични разширени вени в тазовите крайници, а разпространението на ретикуларните съдове - телеангиектазии - е близо 60%. Тези две състояния, макар и различни по външен вид и последици от кръвообращението, въпреки това имат общ субстрат: те се появяват в условията на съществуването на колагенова тъкан с по-ниско качество. Този фактор е наследствен и на нивото на настоящите медицински познания не може да бъде променен. Съществува обаче надеждата, че чрез генното инженерство ще бъде възможно да се реши този дефект, като по този начин се елиминира субстратът, с който е свързано развитието на повечето венозни заболявания.
Други фактори, които могат да допринесат за венозна недостатъчност и разширени вени, са заседналият начин на живот, диетата, както и някои особени състояния като бременност, професии, които включват продължителен ортостатизъм, локална травма и, разбира се, затлъстяване.
Лазерно интравенозно лечение на разширени вени
Приготвяме се да започнем
Лазерът е най-новата терапевтична процедура в арсенала от методи за лечение на разширени вени. Първите терапевтични проучвания се провеждат в началото на 90-те години на миналия век, а първите статии за интравенозното лазерно лечение на разширени вени в голямата сафенозна вена са публикувани от Bone and Navarro през 2001 г. За заболявания на малките сафенозни вени първите проучвания започват през 2003 г.
Методът съчетава минимално инвазивното действие на лазера чрез интравенозния подход. Начинът на действие се основава на селективното усвояване на лазерната енергия от хемоглобина, кислороден или не, от кръвта.
Принципът на метода се състои в превръщането на светлинната енергия на лазерния лъч в топлинна енергия и предадена с помощта на филма от няколко милимикрона, направени от хемоглобиновия филм, разположен непосредствено периендотелиално, на ниво ендотел.
Прилагането на добре изчислени енергии на сантиметър вена може да избегне появата на излишък от интравенозен тромб, който чрез последваща реканализация може да доведе до рецидив на заболяването и по подразбиране до неуспех на метода.
След незабавния ефект на запушване на вената, или под прякото действие на лазера, или чрез вторичното появяване на тромб по протежение на лумена, следва по-дълъг етап, в който запушването се стабилизира с фиброзата на целия лекуван венозен път.
Най-често тази фиброза представлява естествената еволюция на тромба, образуван във вената, но тромб, образуван при прилагане на недостатъчна енергия върху венозната стена, може да доведе, с времето, до реканализация и рецидив.
индикации
Подборът на пациенти за интравенозен лазер се извършва клинично, но особено чрез сериозен и компетентен екоДоплер преглед. Според международната класификация CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathology), интравенозният лазер е показан при лечението на варикозно заболяване на долните крайници, във всеки от неговите етапи. Независимо дали става въпрос за клапна рефлуксна етиология в сафено-бедрената или сафено-подколенната връзка или рефлукс през перфориращите съдове, лазерът може успешно да лекува състоянието.
Напоследък дори трудните случаи, представени от рецидиви чрез реваскуларизация или от непълно третирани пръчки, са разрешени от тази революционна техника. Методът също така позволява едновременното приближаване на недостатъчна пръчка и някои перфориращи съдове или комбинацията от лечението в рамките на една и съща хирургия, като се извършва лечението на двете пръчки, голяма сафена вена и малка сафена вена, за същия долен крайник. Случаи с двойна сафенозна вена или такива, при които рефлуксът е насочен за предпочитане през предно-страничния клон на безопасното обезпечение, също могат да бъдат разрешени.
Противопоказанията са ограничени до случаите, когато катетеризирането на вената е невъзможно или рисковано поради извита траектория или венозни аневризми, вродени или посттравматични венозни малформации, бременност и големи нарушения на коагулацията.
техника
Оценката на съдов дуплекс е първата стъпка от техниката и има за цел да установи предоперативно и да маркира под датчика венозния път, който трябва да бъде катетеризиран. Трябва да се подчертае значението на ултразвуковото изследване при извършване на операцията с помощта на лазер в добри условия и без допълнителни рискове. Тъй като техниката е минимално инвазивна, ултразвукът на Доплер е единственото и най-точно средство, чрез което можем да видим какво точно се случва преди, по време на интервенцията и очевидно можем да видим незабавно, следоперативно, ефекта от пълното запушване на третираната вена. Също така с помощта на ултразвук, перивенозната инфилтрация на разтвор с перивенозна термична и анестетична роля интра- и особено след операцията.
Анестезията, използвана при този тип съдова интервенция, е или локална анестезия, или локална анестезия с настъпване, потенцирана или не интравенозно, или можете да изберете обща анестезия.
Изборът на типа интервенция зависи от няколко фактора и е често срещано решение, включващо хирурга, анестезиолога, пациента и евентуално кардиолога, ако условията на съпътстващия пациент го изискват. Основният критерий е стадият на заболяването, корелиран с максимално количество локална упойка, което може да бъде инфилтрирано.
Ако засягането на долния крайник е толкова голямо, че ще изисква количество локална анестезия, която може да генерира нежелани системни ефекти, например сърдечна, тогава общата анестезия може да стане предпочитана алтернатива. За други ситуации е достатъчна локална анестезия.
Наблюдението на пациента по време на интервенцията се извършва подобно на всяка друга операция. Дори да говорим за минимално инвазивна интервенция, извършена с помощта на интравенозен лазер, ние на практика се занимаваме с хирургическа операция.
Хирургът ще зададе параметрите на лазерното устройство, използвайки или вече съществуващи програми в паметта на устройството, или съставяйки нова програма въз основа на характеристиките на случая, но която отчита основните принципи на техниката. Въвеждат се данни относно размерите на венозния сегмент, необходимите енергии, установени въз основа на вече съществуващи алгоритми, и времената, в които тези енергии ще се прилагат върху вената.
След маркиране на венозната траектория и перивенозна инфилтрация под ултразвуков контрол на хладилен разтвор като термичен и анестетичен буфер, интервенцията под една от описаните анестетични форми може да започне. Първата стъпка е катетеризация на вените или венозен достъп.
Това време е от решаващо значение за извършване на интервенцията и може да се направи правилно по няколко начина. Перкутанната катетеризация на вените е за предпочитане, като се използва специална игла, предоставена заедно с катетъра за еднократна употреба, но в специални случаи може да се извърши и хирургична денудация с директен венозен подход и въвеждане на катетър след предварително фиксиране на вената върху ширината на опората.
След ехографски контрол на венозния катетър до нивото на голямата или малката клапа на сафенозната вена в зависимост от оперирания случай. Прецизното позициониране на катетъра е изключително важно, за да се предотврати навлизането му във феморалната вена или подколенната вена, със сериозни последици, ако оптичното влакно е активно на това ниво.
Както катетърът, така и влакното ще бъдат измерени и маркирани със стерилна лепяща лента в зависимост от дължината на венозния сегмент, който ще се лекува. Тези ориентири са особено полезни по време на интервенцията, позволяваща оценка на положението на катетъра и влакното спрямо венозната траектория.
Модерните лазери могат да изчисляват, в зависимост от дължината на пътя, въведен в програмата, индивидуалните енергии, необходими за всеки пациент, и могат да предоставят илюстративна картина с всички параметри на интервенция както в реално време, така и впоследствие чрез събиране на данни. След поставяне на катетъра, поставете влакното, свързано към лазерния генератор.
След като приключи венозната катетеризация и се постави оптичното влакно, лазерът се активира и, използвайки маркировките върху влакното и върху катетъра, започва прибирането на влакното в блок с катетъра и със същата скорост, прилагайки лазерната енергия върху венозната стена.
Тук нещата могат да се направят по два начина: можете да прибирате влакното непрекъснато с предварително зададена скорост, обикновено с по-ниска енергия, или можете да прибирате влакното постепенно на стъпки от 1-2-3 мм, с енергии, пропорционални на скоростта оттегляне.
В крайна сметка има значение количеството лазерна енергия, разпределено на сантиметър от венозната ендотелна стена, за да се осигури запушване на вената. Очевидно тези параметри също зависят от размера на вената, вида на наличния лазер, както и от вида оптично влакно, свързано с лазера.
След цялостното лечение на венозната траектория и ултразвуковия контрол, който установява запушването на вената, следва като правило етапа на свързаните интервенции, към който ще се подходи отделно. Интервенцията завършва с компресивна превръзка, особено важен терапевтичен етап, пациентът напуска операционната най-често на собствените си крака.
Следоперативно
Следоперативните грижи започват на следващия ден и се състоят от ежедневна превръзка на оперирания долен крайник с помощта на противовъзпалителни и хепариноидни гелове, предназначени да ускорят лечебния процес. Компресионната превръзка ще е необходима в продължение на 7 дни, след което тя ще бъде заменена от компресионен чорап от втори клас, необходим през следващите 60 дни.
Операцията рядко е придружена от болка, а когато се появят, е достатъчно незначително обезболяващо. Въпреки че е изключително амбулаторна интервенция, профилактичното лечение на дълбока венозна тромбоза има добре установена роля и за предпочитане ще се прилагат 7 дози хепарин с ниско молекулно тегло (LWH) от деня на интервенцията.
Най-честите инциденти са перфорации на вената от влакното или инфилтрационната игла на охлаждащите разтвори, водещи до локални синини или понякога хематоми. Може да се обмисли невъзможност за катетеризация на вените, особено в началото на кривата на обучение.
Сериозни инциденти са възможни при нараняване на бедрената или подколенната вена чрез неправилно боравене с лазерното влакно, което, поставено неправилно или без ултразвуков контрол, може да причини сериозни наранявания, водещи до дълбока венозна тромбоза, посттромботичен синдром, белодробна емболия и дори смърт.
Асоциирани терапии
Свързаните терапии са представени, на първо място, от микрохирургичната флебектомия на Muller, извършена чрез микроразрези. Тази флебологична техника позволява аблация на варикозни снопчета, разположени под нивото на действие на интравенозния лазер и които, обаче, чрез своята криволичеща траектория, не биха позволили катетеризация.
Тези опаковки трябва да бъдат отстранени, тъй като дори при липса на ретрограден кръвен поток, разрешен от лазера, те остават леко разширени, непосредствено под кожата, придавайки локален грозен вид и могат да продължат да прогресират до усложнения.
Интравенозният лазер може да бъде свързан и с контролирана с ултразвук пяна, направена или на нивото на сафеновата ос, предварително обработена от лазера, или на нивото на разширени съдове с доставка от перфориращи вени и които не позволяват катетеризация чрез оптична оптика на интравенозния лазер.
Ако пътят на сафенозната вена е катетеризируем и можем да приближим влакното близо до клапата на сафенозната вена, но не сме достатъчно близо, за да постигнем ефективно и дълготрайно затваряне, е възможно да се свърже класическа хирургична хромосектомия с ретрограден интравенозен лазер, който ще уплътнение и останалата част от венозната траектория, въпреки че последните проучвания не показват дългосрочна полза. Друга връзка може да бъде направена между интравенозния лазер и лигатурите на перфориращите съдове, които доставят разширени вени.
Резултати
Правилното и обективно записване на резултатите е още по-важно, тъй като методът е нов и трябва да бъде добре оценен.
Специалните информационни бюлетини и специалните компютърни програми, както и възможно най-добрият контакт с пациенти, лекувани от контролни органи, които включват редовен клиничен и ултразвуков преглед, са от съществено значение.
Резултатите от тази техника превъзхождат както класическото хирургично лечение, така и техниките, които използват радиочестота или склеротерапия.
Венозната оклузия, незабавно следоперативно и дистанционно, контролирана с ултразвук, е параметърът, на който се основава доверието на флеболозите в този метод. Публикуваните досега резултати имат в повечето случаи 100% запушване непосредствено следоперативно, 96-98% запушване за една година и 90-94% запушване след 4-5 години. Но положителните резултати трябва да вземат предвид други фактори, като естетически и икономически аспекти при пациенти, оперирани без големи разрези и които могат да се върнат незабавно към ежедневните дейности и в рамките на 48 часа да работят. Интервенциите по този метод очевидно са без хоспитализация.
Въпреки че поради самата новост на техниката все още нямаме резултати от разстояние, краткосрочната и средносрочната оценка ни позволява да заявим с увереност, че това е настоящият стандарт на хирургично лечение при разширени вени на долните крайници. По-конкретно, за партида от 459 случая, лекувани с интравенозен лазер и проследени в продължение на 4 години, избрани от група от 945 пациенти с разширени вени поради остеокомпетентност на голяма сафена вена и ниска сафенозна вена, степента на клиничен рецидив е 3%. При хирургично лекуваната група от 486 пациенти рецидивите са 4%. Проследяването е извършено с ултразвук.
Заболеваемостта в лазерната група е била 4% срещу 10% в хирургично лекуваната група. Възстановяването за връщане на работа беше 2-3 дни за лазера и 5-7 дни за хирургичния екип. Приемането от пациента е значително по-добро за лазера, отколкото за класическата процедура.
Клинични случаи
Случаите на рецидивизъм чрез реканализация представляват процент от само 2% за период на проследяване от 4 години. Такъв случай беше успешно лекуван чрез възстановяване на процедурата с интравенозен лазер, като впоследствие катетърът, оставен на място във вената, инжектира, по цялата вена, склерозиращата пяна под ултразвуков контрол.
Специален случай с диагнозата рецидив на варикоза след непълна кросектомия може да бъде успешно разрешен с интравенозен лазер, като по този начин се избягва рекрозектомия, операция с известна трудност и с много рискове в условията на богата локална аневризмална неоваскуларизация.
Друг специален случай на рецидив на територията на малката сафенозна вена, комбиниран с остийна недостатъчност на голямата сафенозна вена и разширени вени на тази територия, е лекуван с помощта на лазер за затваряне на двете вени, като е възможно катетеризиране и за двата пътя, независимо от позицията на пациента.
заключения
Интравенозният лазер сега е процедура, която е надхвърлила началния етап, с над 10 години натрупан опит и стотици хиляди активни операции. Досегашните резултати ни карат да вярваме, че интравенозният лазер е по-малко инвазивна процедура от конвенционалната хирургия, със значително по-кратка заболеваемост и период на възстановяване, с естетически ползи и по-добро приемане от пациентите, което не би трябвало да бъде да отсъства от терапевтичния арсенал на всички, които практикуват флебология през третото хилядолетие.
Лазер - Решението на венозни проблеми
В случай на хидростатични разширени вени, профилактиката е ограничена до еластични чорапи, венозни тоници и редовни упражнения. След като заболяването е започнало, въпреки че понякога разширените вени дори не са се появили или са малки и малки, единственото радикално решение остава хирургичното. След изоставянето, в края на миналия век, на осакатяващи процедури като венозно оголване и след постепенното изоставяне, поради доказаната неефективност, на процедури от тип CHIVA или склеротерапия, на съвременната хирургична сцена остават само интравенозни техники. От тях интравенозният лазер се изисква както поради отличните резултати на разстояние, с ниска честота на рецидиви, така и поради липсата на следоперативни усложнения.
Техниката, изобретена в Европа, но технологично усъвършенствана в Съединените щати, позволява при една и съща интервенция да се реши както причината за заболяването, така и термомеханичното елиминиране на всички неприятни разширени вени в стъпалото. Всичко това може да се направи под местна упойка и пациентът може да напусне клиниката след няколко часа на собствени крака. Болките на практика не съществуват, единствените признаци на интервенцията, които се правят през отвори с размерите на игла на спринцовка, са някои синини, присъстващи в останалите области, които изчезват след няколко дни.
Принципът на самия метод, интегралното лазерно лечение на засегнатите венозни части, представлява гаранция за добър резултат от разстояние, а интравенозният метод гарантира минимално инвазивния и естетически характер на интервенцията. Пациентът може бързо да се върне към текущите дейности, ако това не изисква значителни физически усилия или се нуждае от само няколко дни възстановяване, за да може да възобнови някоя от желаните дейности. Интравенозният лазер означава не само успешен терапевтичен метод, но и естетична интервенция, без разрези, конци, задни части от марля, метални скоби, кабели от кетгут, излизащи от кожата и останалата част от арсенала на класическата хирургия, за щастие вече предадена на главата история на медицината.
Отдалечените резултати са отлични, стига да избягвате излагането на слънце в продължение на 30 дни. Методът не е болезнен и не включва спазване на какъвто и да е режим след терапията. Лазерът също така позволява успешното лечение на хемангиоми, като по този начин заменя поредица от трудоемки, рискови операции, с процедура, която може да се извърши в офиса, за няколко минути, без болка и без други свързани лечения. Напредъкът, постигнат от лазерните терапии, използвани при венозни заболявания през последните години, напълно оправдава основното място, което заемат при решаването на здравословни проблеми, които са склонни да засегнат все по-голям брой хора.