Ранна бременност, прояви и лечение; Списание Гален

Обобщение
Ранната бременност е състояние, характерно за първия триместър на бременността. Характеризира се с непосилно повръщане, придружено от пълна непоносимост към храна, което може да доведе до тежки хидроелектролитични дисбаланси. Състоянието включва две клинични форми, птиализъм и излъчваща дисгравидия. Последното може да причини смърт при липса на подходящо лечение своевременно. Правилно покрит, той ще издържи на много неблагоприятни условия.

Резюме
Ранната дисгравидия е специфично състояние за първия триместър на бременността. Характеризира се с непосилно повръщане, придружено от непоносимост към храна, което може да доведе до сериозен електролитен дисбаланс. Състоянието включва две клинични форми, птиализъм и повръщане дисгравидия, като последната може да има фатален край, ако липсва подходящо лечение навреме. Правилното лечение не засяга развитието на бременността.

Ранната бременност е състояние, специфично за бременността, което настъпва през първия триместър на бременността. Проявява се чрез обостряне на невровегетативни нарушения на бременността: многократно повръщане с тотална непоносимост към приема на храна. Честотата на храносмилателни прояви през първия триместър в случай на нормална бременност е 35-50%, но честотата на ранна бременност се оценява на 0,6% от всички бременни жени. Ранната дисгравидия е самоограничаващо се състояние, ако не се появят усложнения, симптомите изчезват през втория триместър на бременността.

Елементи на етиопатогенеза
Етиологията на това състояние остава неизвестна досега. С течение на времето са предложени редица теории, които обясняват появата на характерни симптоми:

Нервната теория, според която в кората има инхибиране на кората, което води до анормална свръхвъзбудимост на подкорковите центрове;
Хормоналната теория, че клиничните прояви са причинени от повишени нива на hCG (човешки хорион гонадотропин);
Теорията за смесения конфликт между яйцеклетката и майката, в която те се намесват: със сигурност нервната система на жената (тежко повръщане се среща само при жени с нестабилно психическо равновесие, които не приемат идеята за наличие на бременност, които се страхуват от раждането) и някои хормони, секретирани от развиващото се яйце (hCG). В подкрепа на тази хипотеза идва и по-високата честота на повръщане при близначна и моларна бременност, където серумните нива на този хормон имат по-високи стойности;
Теоретичната теория твърди, че състоянието възниква в резултат на локални промени в имплантацията;
Рефлекторната теория предполага, че дисгравидията е следствие от хистерорефлекс (парасимпатиков), започващ от шийката на матката.

Други фактори, инкриминирани от появата на дисгравидия, включват: дефицит на витамин В6, недостатъци на протеиновия метаболизъм, хипотиреоидизъм, емоционални фактори, реакции на свръхчувствителност.

Патогенеза
Неконтролируемото повръщане причинява хидроелектролитични нарушения и хранителни дефицити. Без прием на храна, тялото на бременната жена започва да използва ендогенни протеини и липиди, след 3-4 дни се появяват явления на дефицит на протеини, нарушения на енергийните метаболитни цикли и кетоацидоза. Те са последвани от клетъчни паренхимни нарушения, които причиняват необратим процес. Липсата на терапия включва смърт.

Клинични форми и еволюция
Ранната дисгравидия клинично присъства в две форми: птиализъм и излъчваща дисгравидия.

Слюнчената хиперсекреция, изолирана или придружена от повръщане, е основният симптом при пциализма. Той може да достигне над 1000 ml/24h, причинявайки електролитен дисбаланс.
В еволюцията на излъчваща дисгравидия са описани три фази, в зависимост от тежестта на повръщането и промените, които те предизвикват.
Преминаването през трите фази не е задължително.

1. Рефлекторната фаза (поява/загуба на тегло) се характеризира с:

Постоянно повтарящо се повръщане, предшествано или не от гадене, възникващо непосредствено след хранене или сутрин на гладно, в размер на 10-15/ден, което причинява дехидратация на бременната жена;
Запек, олигурия, прогресивна загуба на тегло (300–500 g/ден);
Епигастриална болка поради мускулни спазми.
Продължава 8-10 дни и е обратим.

2. Фазата на обратимите метаболитни нарушения включва:

Непосилно повръщане, придружено от тотална стомашна непоносимост и изразена загуба на тегло;
Адинамия, астения;
Тахикардия и хипотония;
Изразена олигурия и запек;
Хипопротеинемия и албуминурия;
Повишени кетонни тела в урината и метаболитна ацидоза;
Хипогликемия, азотемия;
Хипонатриемия, хипохлоремия, хипокалциемия, хипокалиемия и недостиг на витамини.

Продължава между 7 и 10 дни и явленията все още са обратими при лечение.
3. Фазата на необратими метаболитни усложнения (терминална или нервна фаза) се проявява чрез:

Прекратяване на повръщане и поносимост към храна без храносмилане, натрупване на храна в стомаха;
Диария;
отслабване;
Намаляващи рефлекси;
Фебрилно състояние;
Делириум, конспиративни психози, халюцинации;
Олигурия или анурия, с интензивна албуминурия;
Интензивна жълтеница;
Нарушения на зрението (нистагъм, амавроза).

Фазата е необратима. Веднъж в тази фаза, жената ще умре след 24-48 часа. Дори абортът няма да промени еволюцията. Следователно времето на прехода от фаза 2 към фаза 3 е от голямо значение. Симптомите, които превеждат този преход са: тахикардия, треска, олигурия, жълтеница/субиктер, бързо намаляване на кривата на теглото с повече от 1 kg/час.

Диагностична
Клиничните прояви, водещи до диагностициране на ранна дисгравизия, включват гадене, повръщане, сиалорея, възникващи при бременна жена през 5-6 седмици от бременността, при липса на някакво предишно храносмилателно разстройство. Параклиничните изследвания, които подкрепят диагнозата и имат особено значение, особено за втората фаза на излъчване на дисгравизия, са тези, които подчертават хемоконцентрацията, ацидозата, йонния дисбаланс и кетонемията.
Диференциалната диагноза се прави с: апендицит, холецистит, остър гастроентерит, стомашна язва, хранително отравяне, менингит, мозъчни тумори, гестационна трофобластична болест.

Лечение
Ранната терапия на дисгравида включва поредица от мерки, насочени към борба с повръщането, премахване на възможни метаболитни дисбаланси и предотвратяване на прехода към необратима фаза на заболяването. Необходима е спешна хоспитализация, ако настъпи: тежка дехидратация и орална непоносимост към течности, тежка дизелектролиемия, ацидоза, недохранване.
Като хигиенно-диетично лечение е много важно да се изолира бременната жена от семейната среда или хора, които биха могли да окажат негативно влияние. Също така се препоръчва прием на пресни храни, особено плодове, зеленчуци, натурални сокове.
Съществуват мнения, базирани на проучвания в областта, които подкрепят акупунктурата като алтернативен метод на лечение в първата фаза на дисгравидия, като благоприятни резултати се получават след 3-5 сесии.
Медикаментозното лечение включва:
1. Седация на нервната система и борба с повръщането чрез прилагане:

Фенотиазини - използват се само като краткосрочно лечение, поради тератогенния риск;
Синтетични антихистамини;
ондансетрон;
метоклопрамид;
дроперидол;
спазмолитици.

2. Корекция на метаболитните нарушения и недостига на витамини

Хидроелектролитичното ребалансиране се извършва с 5% глюкозен серум, физиологичен серум 4000-6000 ml/24h;
Корекцията на хипокалиемията се извършва с помощта на разтвор на калиев хлорид 20-40 mEq/l (максимум 3 mEg/kgc/ден), под контрола на йонограма на кръв/урина, електрокардиограма;
Борбата с ацидозата се извършва със сода за хляб (14%);
Борбата с депротеинизацията на организма се извършва чрез вливания на плазма и аминокиселини;
Витаминната терапия, особено витамините от група В (В1, В2, В6) и витамин С, е много важна, за да компенсира недостатъците чрез липса на прием и да улесни корекцията на метаболитните и енергийните нарушения.

Ако развитието на бременността не може да бъде коригирано и съществува риск от преминаване във фаза 3, е показана евакуацията на бременността чрез аспирация или кюретаж на матката.

прогноза
Обикновено антиеметичното и ребалансиращо лечение на метаболитни дисбаланси е ефективно дори при тежки форми, при условие че е въведено навреме, т.е. преди да влезе в третата фаза. Случаите, в които е необходимо да се евакуира маточната кухина, за да се предотврати фаталното развитие на болестта, са много редки днес. Ранната дисгравидия, дори и в тежките й форми, ако се лекува правилно, по никакъв начин не влияе върху последващия ход на бременността.

Библиография:
1. Анкар В., Йонеску С., Акушерство, Национално издателство, Букурещ, 2008, 175-176;
2. Барбулеску П., Емисионни дисграфии от първото тримесечие. Подходът чрез акупунктура, Румънски медицински вестник, Медицинско издателство Amaltea, Букурещ, том LVI, бр. 1, 2009, 56-58;
3. Stamatian F., Акушерство и гинекология, том I, Издателство Echinox, Клуж-Напока, 2003, 170-173;
4. www.scribd.com, Tica V., Курс по акушерство и гинекология, 117-121.

Д-р Аделина Барбу,
Постоянен лекар лабораторна медицина