Ранен пубертет - сп. Galenus

Пубертетът се счита за етап в процеса на растеж и развитие. След период на релаксация в детска възраст - младежка почивка - генераторът на хипоталамусния импулс увеличава своята активност в перипуберталния период, точно преди да започнат физическите промени в пубертета. Това води до повишена секреция на хипофизни гонадотропини и впоследствие половите стероиди на половите жлези, които водят до вторично полово развитие, началото на пубертетен растеж и плодовитост. Историческите сведения показват, че възрастта в началото на някои етапи на пубертета при момчетата и момичетата в западните страни. Много ендогенни и екзогенни фактори могат да променят възрастта на настъпване на пубертета, докато затлъстяването може да намали възрастта на настъпване. Съществува значително съответствие на възрастта на настъпване на менархе между двойките майка-дъщеря и в рамките на етническите популации, което показва влиянието на генетичните фактори.

Ключови думи: пубертет, гонадотропини на хипофизата, пубертетен растеж

Най-добре се счита, че пубертетът е етап от непрекъснатия процес на растеж и развитие. След период на детска релаксация - младежка пауза - генераторът на хипоталамусния пулс увеличава активността по време на пубертета, точно преди да започнат физическите промени в пубертета. Това води до повишена секреция на хипофизни гонадотропини и впоследствие половите стероиди на половите жлези, което причинява вторично полово развитие, началото на пубертетен растеж и плодовитост. Историческите сведения показват, че възрастта в началото на някои етапи на пубертета при момчетата и момичетата в западните страни непрекъснато намалява през последните няколкостотин години. Много ендогенни и екзогенни фактори могат да променят възрастта на настъпване на пубертета, докато затлъстяването може да намали възрастта на настъпване на пубертета. Съществува значително съответствие на възрастта на настъпване на менархе между двойките майка-дъщеря и етническите популации, което показва влиянието на генетичните фактори.

Ключови думи: пубертет, гонадотропин на хипофизата, пубертетен растеж

съдържание

Въведение

Всички източници са съгласни, че появата на вторично полово развитие преди 9-годишна възраст при момчетата е ранен пубертет [1,2]. Все още има противоречия относно долните граници на нормата при момичетата [1,3]. В Педиатричното ендокринологично общество има консенсус, че вторичното сексуално развитие преди 7-годишна възраст при кавказки момичета и 6 години при афро-американски момичета е ранно сексуално развитие, но други изследователи остават загрижени, че пубертетното развитие между 7-8 години за кавказките момичета и 6-8 години за афроамерикански момичета показват патологично състояние [3] (Таблица No. 1). Ако обаче едно момиче настъпи пубертета преди 8-годишна възраст, лекарят трябва да има висок процент на подозрение в полза на патологията. Детето не трябва да има абсолютно никакви признаци на нарушение на централната нервна система или други възможни причини, които могат да предизвикат ранен патологичен пубертет. Трябва да се извърши внимателно разследване на анамнестичните или физическите аспекти, свързани с органично заболяване, преди момиче с ранен пубертет между 6-7 години и 8 години да се счита за нормално.

Когато причината за ранния пубертет е преждевременно активиране на оста хипоталамус-хипофиза и ситуацията зависи от гонадотропин, диагнозата е ранен централен пубертет (пълен или вярно); ако при момчета се наблюдава ектопична секреция на гонадотропин или автономна секреция на полови стероиди и при двата пола, състоянието не зависи от гонадотропин и диагнозата е непълен ранен пубертет [1]. Ако при момичета настъпи феминизация, а при момчетата - вирилизация, състоянието е такова изосексуална преждевременност, но ако при момчетата настъпи феминизация, а при момичетата - вирилизация, състоянието е такова контрасексуална преждевременност. При всички форми на полова скорост се наблюдава увеличаване на скоростта на растеж, соматично развитие и съзряване на скелета. Когато е неконтролирано, това бързо развитие на скелета може да доведе до висок ръст през ранните етапи на заболяването, но до по-нисък ръст или по-ниска талия поради ранното епифизарно сливане. Това е парадоксът на високото дете, което пораства и става нисък възрастен. Плазмените нива на IGF-1 може да се повишават с възрастта, но са подходящи за пубертета на нелекуван ранен пубертет.

Централен конституционен или фамилен ранен пубертет (пълен или истински)

В противен случай нормалните деца, които демонстрират изосексуална преждевременност на възраст, малко по-голяма от 2,5 DS под средната, могат просто да представят долния ход на кривата на разпределение, който описва възрастта на настъпване на пубертета; често има фамилна тенденция към ранен пубертет. Истинският ранен пубертет рядко се съобщава като резултат от автозомно-доминантна черта или доминираща (при мъжете) Х-свързана черта.

Идиопатичен централен пубертет (пълен или истински) изосексуален

Засегнатите деца, без фамилна тенденция към ранно развитие и без органично заболяване, могат да се считат за ранно централни идиопатични изосексуални идиопатии. Епилепсията и забавянето на развитието са свързани с ранен централен пубертет при липса на анатомична аномалия на централната нервна система, което показва, че процесът на централната нервна система е отговорен за това състояние.

Развитието в пубертета може да следва нормалния ход или може да има променлив ход, понякога по-интензивен, понякога по-бавен. Серумните нива на гонадотропин и половите стероиди и отговорът на агонистите на GnRH или GnRH са подобни на тези, установени при нормални субекти в пубертета. При идиопатичния централен преждевременен пубертет, както при всички форми на истинска изосексуална преждевременност, уголемяването на тестисите при момчетата трябва да бъде първият признак; при момичетата това може да е първият признак на развитие на гърдите или, рядко, появата на срамните косми. Момичетата присъстват с ранен централен идиопатичен пубертет по-често от момчетата [4]. Децата с нелекуван ранен пубертет имат тенденция към затлъстяване въз основа на увеличаване на индекса на телесна маса [5]. Докато семействата с инактивиращи мутации в гена GRP54 отсъстват или забавят пубертета, пациент с ранен изосексуален пубертет има мутация в GRP54, което е довело до продължително активиране на вътреклетъчните сигнални пътища в отговор на kisspeptin. Това допълнително подчертава значението на оста GRP54-Kisspepetin за контролиране на пубертета.

Нарушения на централната нервна система

тумори - Туморите на централната нервна система са по-чести причини за ранен централен пубертет при момчетата, отколкото при момичетата, но могат да се появят и при двата пола, така че повишената степен на подозрение е от съществено значение. Оптичният глиом или хипоталамусният глиом, астроцитомите, епендимомите, герминомите и други тумори на централната нервна система могат да причинят ранен пубертет, като се намесват в нервните пътища, които инхибират секрецията на GnRH, освобождавайки централната нервна система от ограничаване на секрецията на гонадотропин. Пациенти с оптичен глиом и неврофиброматоза тип 1 може да имат ранен пубертет, но пациенти с изолирана неврофиброматоза (които не са имали оптични глиоми) не са докладвани с ранен пубертет. Забележително е, че краниофарингиомите, за които е известно, че причиняват забавен пубертет, също могат да предизвикат развитието на ранен пубертет [5]. Лъчевата терапия често е показана при радиочувствителни тумори, като герминоми и краниофарингиоми, при които пълното хирургично отстраняване е невъзможно. Според източници пълното отстраняване на краниофарингиомите е свързано с неочаквани рецидиви; Лъчевата терапия изглежда е ключова терапия за този тумор в комбинация с хирургично лечение.

Хабертомите на клубенен кинереум съдържат GnRH и невросекреторни клетки, подобни на тези, открити в средната възвишеност; те могат да причинят ранен пубертет чрез секреция на GnRH. Някои хамартоми на хипоталамуса, свързани с ранен централен пубертет, не развиват GnRH, но съдържат трансформиращ растежен фактор α (TGF-α), който стимулира самата секреция на GnRH. С подобрените образни методи на централната нервна система, хамартомите с характерния им рентгенографски вид сега се диагностицират по-често при пациенти, за които преди се е смятало, че имат ранен идиопатичен пубертет. Тези тумори не се увеличават и по този начин не представляват допълнителна заплаха за пациентите, с изключение на конвулсии, които са трудни за лечение. Тези припадъци са редки при пациенти с педунистични хамартоми, които причиняват ранен централен пубертет. Поради локализацията на хамартомите, хирургичната намеса е опасна алтернатива на аналоговата терапия с GnRH.

Туморите или други аномалии на централната нервна система могат да причинят дефицит на GH във връзка с ранния централен пубертет. Дефицит на GH може да се появи и след облъчваща терапия за такива тумори, дори ако ранният пубертет е единствената ендокринна находка преди облъчването. Такива пациенти растат много по-бързо от пациентите с изолиран дефицит на GH, но по-бавно от децата с класически ранен пубертет и адекватна секреция на GH [6]. Дефицитът на GH често се „разкрива“ след успешно лечение на ранен пубертет [7]. Тази комбинация трябва да се вземе предвид по време на диагностичната процедура.

Други причини за истински ранен пубертет - при инфекциозни или грануломатозни състояния, като енцефалит, мозъчен абсцес, пост-инфекциозни супраселарни кисти (или след операция, или вродени), саркоидоза, туберкулозни грануломи на хипоталамуса могат да причинят ранен централен пубертет. Суперселарните кисти и хидроцефалията причиняват ранен централен пубертет, което особено отстъпва на хирургична корекция. Мозъчните наранявания могат да бъдат последвани от пубертет, рано или късно. Радиотерапията на централната нервна система за остра лимфобластна левкемия или преди трансплантация на костен мозък обикновено е свързана с хормонален дефицит, но има все повече съобщения за ранен пубертет, настъпил след такава терапия. По-високите дози радиация може да са по-склонни да причинят дефицит на GnRH, но дози под 18 Gy могат да доведат до ранен централен пубертет.

Вирилизиращи синдроми

Пациенти с дългосрочно нелекувана вирилизираща надбъбречна хиперплазия, които са напреднали в костна възраст, могат да получат ранен пубертет след лечение на супресия на глюкокортикоиди. Децата с вирилизиращи тумори или тези, на които е прилагана дългосрочна андрогенна терапия, могат да следват същия модел, когато източникът на андрогени се елиминира. Изглежда, че напредналото съзряване на оста хипоталамус-хипофиза-гонада се появява при всяко състояние, което причинява прекомерна секреция на андроген и напреднала костна възраст.

Непълен ранен полов пубертет при момчетата

Момчетата могат да покажат преждевременно сексуално развитие при отсъствие на хипоталамо-хипофизно съзряване поради една от двете причини:

извънматочна или автономна ендогенна секреция на hCG или ятрогенно приложение на LH или hCG, което може да стимулира производството на тестостерон от клетките на Leydig;
автономна ендогенна андрогенна секреция от тестисите или надбъбречните жлези или от екзогенно ятрогенно приложение на андроген.

При момичетата секрецията на hCG сама по себе си не причинява вторично полово развитие.