Рак на яйчниците - симптоми, диагноза, терапия жълт списък

Овариалният карцином е злокачествено новообразувание, което включва всички злокачествени епителни тумори на яйчника. Те включват предимно серозни/серозно-папиларни, ендометриоидни и муцинозни тумори. Ракът на яйчниците обикновено се появява в напреднала възраст. Симптомите често се появяват късно и включват по-специално дискомфорт в корема.

определение

Яйчникът е изграден от различни тъкани: епител, зародишни клетки, строма и зародишна тъкан. От тях могат да се развият различни доброкачествени и злокачествени тумори. Всички злокачествени епителни тумори на яйчника са обобщени под термина рак на яйчниците. Те включват предимно серозни/серозно-папиларни, ендометриоидни и муцинозни тумори. Серозните/серозно-папиларните тумори са най-често срещаните. Те често са разположени двустранно.

Епидемиология

причини

Някои фактори водят до повишен риск от развитие на рак на яйчниците. Те включват например възраст, затлъстяване или излагане на азбест. Голям брой овулации, безплодие, малко бременности или ендометриоза също благоприятстват появата на рак на яйчниците. Може да има и наследствени рискови фактори. Най-известният и най-често срещаният рисков фактор е мутацията на гена BRCA1/BRCA2. Смята се, че около 5-10% от всички видове рак на яйчниците са причинени от тази мутация. Ако случаят е такъв, рискът от развитие на рак на яйчниците през целия живот е около 20-40%. Допълнителни синдроми, които са свързани с повишен риск от рак на яйчниците, са например синдромът на HNPCC (наследствен синдром на неполипозен колоректален карцином) и синдром на Peutz-Jeghers.

Защитните фактори включват напр. Мултипаритет, дълъг период на кърмене, използване на анти-овулаторни лекарства и лигатура на тръбите.

Патогенеза

Различните хистологични подтипове на рак на яйчниците показват различна патогенеза.

Серозните нискостепенни карциноми често показват мутации на b-raf (бързо ускорен фибросарком) или k-ras (вирусен онкоген на сарком на плъх на Кирстен). Предшествениците на тези карциноми са серозни цистаденоми или гранични тумори (аденома-карциномна последователност). От друга страна, прогностично по-неблагоприятните високостепенни серозни карциноми на яйчниците се основават най-вече на мутации на гена за потискане на тумора р53 (в 95% от случаите). Те са най-често срещаните видове рак на яйчниците. Те често показват връзка с мутациите на BRCA1/2.
Муцинозните яйчникови карциноми често показват активираща k-ras мутация или амплификация на гена Her-2/neu.

Ендометриоидните карциноми обикновено имат соматични мутации на ß-катенин и туморния супресорен ген PTEN. Активирането на сигналния път PIK-3CA рядко може да бъде патогенетично значимо.

Ясноклетъчните карциноми на яйчниците показват молекулярно генетично инактивиране на туморния супресорен ген ARIDIA-1A, делеция в гена PTEN или активиране на сигналния път PIK-3CA.

Симптоми

Ракът на яйчниците обикновено няма специфични симптоми в ранните стадии. Те обикновено се появяват само в напреднал стадий и включват а.:
Коремни оплаквания (напр. Гадене, подуване на корема, промени в чревните навици, асцит, коремна болка), но също и диспнея при наличие на плеврален излив и туморна кахексия. Нарушения на менструалния цикъл и кървене след менопауза също са възможни.

Диагноза

Диагнозата започва с медицинската история на пациента.

Скрининг за ранно откриване

Понастоящем скринингът за ранно откриване на рак на яйчниците се препоръчва само от насоките за популации в риск. Трябва да им се предложи генетично изследване. Поради ниската ефективност на скрининговите методи, които понастоящем са налични (трансвагинален ултразвук и Ca125) по отношение на подобряване на прогнозата, тези високорискови пациенти трябва да бъдат информирани за възможността за профилактична операция (двустранна салпингоооректомия).

Първична диагностика

Насоките препоръчват започване на диагностични мерки при пациенти на възраст над 50 години, ако следните симптоми продължават: подуване на корема, метеоризъм, необясними коремни болки или дискомфорт и увеличаване на честотата на уриниране. След това трябва да се извърши гинекологичен преглед, включващ огледален и палпационен преглед и трансвагинална сонография. Трансвагиналната сонография първоначално е избраният метод за изобразяване. За специални въпроси може да се използва компютърна или магнитно-резонансна томография. Това важи особено за диференциалната диагноза на първичен стомашно-чревен тумор.

Постановка

Яйчниковите карциноми се класифицират съгласно TNM и FIGO класификацията.
Хистологичното класиране на този туморен обект се извършва съгласно класификацията на СЗО, но също така и според системата за класификация FIGO, системата за класификация GOG и системата за класификация Silverberg.
Класификацията TNM/FIGO се основава на локалното разпространение на тумора (Т), засягането на лимфните възли и наличието на отдалечена метастаза.

TNM		Фиг	Анатомична степен на първичния тумор
Т1	Т1а	IA	Туморът е ограничен до един яйчник, капсулата е непокътната, цитологията на промивката е отрицателна
	T1b	IB	Туморът е ограничен до двата яйчника, капсулата е непокътната, цитологията за напояване е отрицателна
	T1c	интегрална схема	Тумор, ограничен до един яйчник, руптура на капсула или злокачествени клетки при зачервяване на цитологията
Т2	Т2а	IIA	Инфилтрация на малкия таз: матка, тръби, яйчници
	T2b	IIB	Инфилтрация в малкия таз на екстрагениталните органи
Т3	Т3а	IIIA	Разпространение извън таза	микроскопичен
	T3b	IIIB
	T3c	IIIC		макроскопски 2см
				М1		IVA	Наличие на отдалечени метастази

Таблица 1: Класификация на TNM/FIGO на рак на яйчниците

За допълнителна информация вижте насоките на AWMF.

терапия

Оперативни мерки

Оперативно стадиране при ранен рак на яйчниците

За оптимално хирургично стадиране на ранен рак на яйчниците (FIGO етапи от I до IIA), насоките препоръчват да се спазват следните хирургични етапи:

След извършване на надлъжна лапаротомия се извършва оглед и палпация на цялата коремна кухина и перитонеална цитология. Следващите стъпки са отстраняване на биопсии от всички подозрителни зони и отстраняване на перитонеални биопсии от незабележими региони. Това трябва да бъде последвано от екстирпация на придатъците от двете страни и хистеректомия с екстраперитонеална процедура, ако е необходимо. В допълнение, оментектомия трябва да се извърши най-малко инфраколично, апендектомия (за муцинозен и неясен тип тумор) и двустранна тазова и пара-аортна лимфаденектомия.

Постановката при ранен рак на яйчниците е особено важна, за да могат да се открият всякакви допълнителни туморни прояви, за да могат да се извършат всички необходими промени в последващата системна терапия. До 30% от пациентите с предполагаем ранен рак на яйчниците имат окултни метастази в лимфните възли и поради това са класифицирани като FIGO III. В сравнение с пациентите с непълно стадиране, пълното стадиране води до по-добро оцеляване без прогресия и цялостно оцеляване.

Хирургична терапия за напреднал рак на яйчниците

Ракът на яйчниците трябва да бъде напълно резециран като част от първичната хирургия. Най-добри резултати обикновено постигат гинекологичните онколози, специализирани в тези операции. Епителният карцином на яйчниците се разпространява интраперитонеално през корема от таза до диафрагмата. Поради тази причина може да се наложи мултивисцерална резекция при напреднал рак на яйчниците, ако може да се постигне пълна резекция, може да се премахне запушване (напр. На червата) и няма противопоказания за екстензивната операция.

Насоките също препоръчват на пациентите с напреднал рак на яйчниците да се подложат на хирургическа операция и след това да се подложат на химиотерапия. Препоръчва се да се въздържате от неоадювантна химиотерапия поради влошената прогноза.

Системна първична терапия

Насоките препоръчват прилагането на адювантна карбоплатинова химиотерапия в продължение на шест цикъла от етап IC или IA/IB и степен 3. От етап IAG2, IBG1/2 на пациентите може да се предложи химиотерапия.

Пациентите с напреднал рак на яйчниците (IIb-IV) трябва да получат химиотерапия от първа линия, състояща се от AUC 5 на карбоплатин и паклитаксел 175 mg/m2 в продължение на шест цикъла на всеки 3 седмици. Възможно е и допълнително лечение с бевацизумаб.

Последваща грижа за тумора

Последващите грижи за рак на яйчниците служат, от една страна, за откриване на възможен рецидив, но също така за откриване и лечение на свързани с терапията странични ефекти, рехабилитационни мерки, психосоциални грижи и реинтеграция на пациентите. Освен това има за цел да подобри качеството на живот. Насоките препоръчват последващите грижи да включват подробна медицинска история, физически преглед, включващ гинекологично огледало и палпаторно изследване, ректален преглед и вагинална сонография.

За допълнителна информация вижте насоките на AWMF.

прогноза

Тъй като карциномите на яйчниците не привличат вниманието със симптоми до късно, около 75% от карциномите на яйчниците се диагностицират само в напреднал стадий. Относителната 5-годишна преживяемост (5JÜR) е около 40% за всички етапи. В етап I 5JÜR е най-висок при приблизително 85-95% и след това бързо намалява в етап IV. Тук 5JÜR е само около 15-20%. Туморният стадий при първоначална диагноза е един от най-важните прогностични фактори за рак на яйчниците.

Доказано е, че прогнозата се подобрява, ако се направи пълна интраабдоминална резекция при рак на яйчниците. Като цяло може да се каже, че качеството на терапията, ако се спазват стандартите за терапия, определя прогнозата. Друг независим прогностичен фактор в проучванията е възрастта и общото състояние на пациентите. Хистологичният подтип на тумора също оказва влияние върху прогнозата за рак на яйчниците. Показана е по-добра прогноза за серозно-папиларни и ендометриоидни карциноми в сравнение с ясноклетъчни и муцинозни тумори. Прозрачните клетъчни и муцинозни тумори също реагират по-слабо на химиотерапия на базата на платина.
Друг прогностичен фактор е хистологичното класиране. Добрата диференциация е свързана с по-добра прогноза и обратно.

профилактика

Най-ефективната мярка за намаляване на риска и смъртността от наследствен рак на яйчниците е двустранната салпингооофоректомия. Това може да намали риска от заболяване с 80 до> 90%. Рискът от рак на гърдата при тези пациенти също може да бъде намален чрез операцията, макар и в по-малка степен. Насоките препоръчват тази операция да се предлага на високорискови пациенти с доказана мутация BRCA1/2 след приключване на семейното планиране, но едва след навършване на 40 или 5 години преди най-младата жена в семейството да развие рак на яйчниците.

Съвети

Ако карциномът на яйчниците се появи в млада възраст или ако заболяването се проявява в семейства, трябва да се има предвид генетично предразположение, по-специално мутация BRCA1/2. Това не само увеличава риска от развитие на рак на яйчниците, но и риска от развитие на рак на гърдата.

---