Рак на черния дроб Хепатобластома

Автор: Д-р Stiuriuc Simona, публикувано на 02-07-2014

хепатобластома е най-често срещаният рак на черния дроб при деца. Обикновено засяга деца под 3-годишна възраст, със средна диагностична възраст от 1 година.

Рядко се диагностицира в юношеска възраст и изключително рядко при възрастни. По-големите деца и възрастните са склонни да имат отрицателна прогноза.

Пациентите с хепатобластом са асимптоматични при диагностициране. Болестта е напреднала при диагностициране при 40% от пациентите, а 20% вече имат белодробни метастази. Късните деца имат анорексия и тежка остеопения. Други признаци и симптоми са:

жълтеница
болка в корема
отслабване
анемия
треска.

Фамилната анамнеза за чревна полипоза или аденокарцином увеличава риска от развитие на хепатобластом и включва членове на семейството при фамилен аденоматозен полипозен синдром.

Диагнозата на неоплазмата преди появата на клинични симптоми е важна. Деца с анамнеза за хроничен хепатит В и тежко чернодробно увреждане изискват наблюдение на всеки 6-12 месеца, заедно с измерване на нивата на серумен алфа-фетаопротеин-туморен маркер.
При тези пациенти алфа-фетаопротеинът трябва да се измерва на всеки 3 месеца, докато детето достигне минимум 4-годишна възраст. Всяко дете с чернодробна цироза с различна етиология изисква редовно проследяване на нивата на алфа-протеин и ултрасонография поради повишения риск от развитие на злокачествено чернодробно състояние.

Лечение на хепатобластома това зависи от определени фактори:

възрастта на детето
общо здраве
толерантност към определени лекарства.

Терапията се състои в резекция на възможно най-голяма част от тумора, поддържане на чернодробната функция на адекватно ниво. След резекция черният дроб ще се регенерира и ще замести отстранената част.
Други форми на лечение включват:

химиотерапия
трансплантация на черен дроб
антибиотици.

прогноза в дългосрочен план зависи от:

локално разпространение на тумора
метастази, размер и местоположение на тумора
отговор на терапията
възрастта на пациента.

Патогенеза и причини

Хепатобластома произхожда от незрели чернодробни клетки и има морфологични характеристики, които имитират нормалното развитие на черния дроб. Те обикновено са еднофокални и засягат десния чернодробен лоб по-често от левия. Микроваскуларното разпространение се простира извън очевидната капсула на тумора.

Класифициран е в епителни тумори и смесен епителен/мезенхимен. Туморът е маса от тъкан, покрита от псевдокапсула. Цирозата не е свързана с този вид тумор. Метастазите засягат белите дробове и порталната циркулация, костните метастази са много редки.

Болестта е свързана с Синдром на Бекуит-Видеман и хемихипертрофия чрез мутация на хромозома 11.
Пациенти с фамилна аденоматозна полипоза често развива хепатобластоми.
Последните изследвания показват, че туморът е получен от плюрипотентни стволови клетки. Предложените хипотези разглеждат появата на хепатибластом като a грешка в хепатогенезата.

Причини и рискови фактори

Точната причина за хепатобластома е неизвестна. В основата на неговото развитие стои неконтролирана клетъчна пролиферация и диференциация с премахването на апоптозата.

Рискови фактори които са свързани с хепатобластома включват:

асоциация с хемихипертрофия и синдром на Бекуит-Видеман, предполага онкогенни гестационни събития
Хората с диспластични бъбреци и дивертикул на Meckel имат повишена честота на този тумор
асоциация с фамилна аденоматозна полипоза и аденокарцином
Често туморът се развива при деца, родени с ниско тегло при раждане или недоносени
инфекцията с хепатит В вирус увеличава риска от задействане на неопластични събития
Съобщава се за връзка с орална контрацепция при майката, алкохол и гестационна експозиция на гонадотропини.
деца с неврофиброматоза тип I, синдром на Li-Fraumeni, тризомия 18 и заболяване за съхранение на гликоген, тироземия, галактоземия и алфа-1 антитрипсинов дефицит.

Диагностична

Лабораторни изследвания

често присъстват хемолевкограма, нормохромна анемия и тромбоцитопения
трансаминазите са умерено повишени при 15% от пациентите.

Алфа-фетопротеинът е протеин, синтезиран от фетални чернодробни клетки, околоплодната торбичка и храносмилателния тракт. Намира се във високи концентрации във феталния серум и при деца с хепатобластом, хепатоцелуларен карцином, зародишни тумори и тератокарцином. Способността на тумора да секретира алфа-фетопротеин предполага неговия фетален характер. Ембрионалните тумори произвеждат по-малко протеини от феталните.
Нивото на алфа-фетопротеин в хепатобластома се повишава при 97% от пациентите до 100 000-300 000 mcg/mL. Продължителността на живота на протеина е 4-9 дни и нивото на серума намалява след резекция на тумора. Други причини за растежа на алфа-фетопротеините са цироза, възпалително заболяване на червата, вирусен хепатит и аминокиселинни тумори.
Въпреки че нивото на алфа-фетопротеин не е специфично за хепатобластома, то е отличен маркер за проследяване на отговора към терапията, прогресията на тумора и откриването на рецидив.
Тълкуването на резултатите може да бъде трудно, тъй като хепатобластомата има тенденция да се проявява през първите две години от живота, а нивото на лафа-фетопротеин тогава е все още високо, особено при недоносени бебета.

Образни изследвания

Рентгенография на корема показва наличието на маса в десния хипохондриум. Калцификатите се наблюдават при 6% от туморните маси.

Ултрасонография на корема позволява измерване на диаметъра на тумора и анатомичните характеристики, полезни при хирургично планиране. Туморната маса обикновено изглежда свръхехогенна и с богата васкуларизация. За оценка на възможността за доксорубицин-кардиотоксично приложение е необходима ехокардиография.

Компютърна томография Контрастът на корема може да подчертае участието на други органи, най-често регионалните лимфни възли. Сканирането на гръдния кош е полезно за откриване на белодробни метастази.

Сканиране на костите с радионуклид се препоръчва за оценка на костни метастази при симптоматичен пациент. Преди терапия с цисплатин е показан аудиологичен преглед.

Диференциална диагноза

Знаци и симптоми

Пациентите са безсимптомно за диагностициране. Разширено заболяване се открива при 40% от тях. Повечето пациенти имат осезаема туморна маса. Най-често се засяга десният лоб, мултицентрова локализация се среща в 20% от случаите.

Най-честите симптоми и признаци са:

чернодробна туморна маса или отпуснат корем
загуба на тегло, анорексия
коремна болка, повръщане, жълтеница, треска
сърбеж по кожата, анемия, болки в гърба поради компресия на тумора.

Около 10% показват hemihipertrofie. Хепатобластома е свързан с изосексуална преждевременност. Наблюдават се пенис и увеличени тестиси, както и срамната коса при пациенти с тумор, който отделя b субединицата на хорион хорион гонадотропин хормон.

Характеристики на Синдром на Бекуит-Видеман като полуфациална хипоплазия и отпадъци под формата на разрез на ушната мида. Тези пациенти се нуждаят от мониторинг на нивата на алфа-фетопротеин и ултрасонография на всеки 3 години поради повишения риск от развитие на тумор на Wilms.

Тежка остеопения присъства при повечето пациенти и регресира при туморна резекция. Симптомите, свързани с остеопенията, са редки, с изключение на патологична фрактура, което случайно се открива при рутинния преглед за оценка на образа.

Рядко при пациенти, чийто тумор е спукан, той се задейства остри коремни симптоми. Пациентите с тежка анемия се причиняват от руптура на тумора.

Пациентите, които преживяват хепатобластома, се нуждаят от постоянно наблюдение за откриване на ранно начало на чревна полипоза или аденокарцином, тумори, свързани с хепатобластома.

Деца, които са се заразили с чернодробен вирус В и има хроничен хепатит, трябва да се наблюдава на всеки 3-6 месеца чрез измерване на серумния алфа-фетопротеин и извършване на коремна ехография. Много деца с хроничен хепатит В са имунотолерантни и не развиват туморни симптоми.

Други синдроми и свързани малформации Те включват:

персистиране на артериалния канал, тетралогия на Fallot, екстрахепатална билиарна атрезия
диспластичен бъбрек, подкова на бъбреците, дисплазия на ушния лоб
Синдром на Goldenhar, синдром на Prader-Willi, дивертикул на Meckel.

метастази наличните към момента на поставяне на диагнозата са 10-20 процента. Белите дробове са най-често срещаното място. Други места са мозъчни, костни, редки и обикновено се срещат при рецидиви.

Лечение

Хирургична терапия
Просто пълна резекция на тумора определя дългосрочното излекуване и оцеляването. Хепатобластома може да бъде напълно резецирана при една трета от пациентите, които са в етап I или II. При 60% от пациентите туморът е локализиран, но невъзстановим. Около 10% имат метастази при диагностициране, най-често в белите дробове.
Оперативният стандарт е лобектомия. Понякога белодробни тумори също могат да бъдат резецирани.

Следните туморни патологични форми са показани за операция по трансплантация на черен дроб:

големи мултифокални или единични лезии
тумори, включващи и четирите чернодробни сектора
централно разположени тумори, включващи основните хиларни структури или основните чернодробни вени.

лапаротомия е опцията за високи нива на алфа-фетопротеин след резекция. Най-важното усложнение е интраоперативният кръвоизлив.

Ортотопна трансплантация на черен дроб препоръчва се на деца с нерезектабилни тумори или които са устойчиви на химиотерапия.
торакотомия и резекция на белодробни метастази също е важно.

химиотерапия играе важна роля за намаляване на тумора при все още нерезектабилни хепатобластоми. Ефективни агенти са: винкристин, доксорубицин, цисплатин, циклофосфамид и 5-флуороурацил.
Цисплатинът е единственият най-ефективен химиотерапевтичен агент. Често се комбинира с доксорубицин. Опитите за намаляване на ототоксичните ефекти на цисплатина са довели до използването на карбоплатин.

Предоперативна химиотерапия може напълно да унищожи белодробните метастази и многоузловите увреждания на чернодробния тумор. Започва се 4 седмици след операцията, за да се позволи регенерация на черния дроб. Лечението се състои от 6 цикъла на химиотерапия, прилагани на всеки 2-4 седмици; нивото на алфа-фетопротеин се използва за мониторинг.
В допълнение към гореспоменатите химиотерапевтици, етопозид и карбиплатин се използват заедно с чернодробна трансплантация за контрол на рецидив на тумора.

Използвайте антиангиогенни агенти, като ендотелен растежен фактор и фактор за потискане на тумора се оказа полезно за подобряване на отговора на лечението при рефрактерни пациенти.

Химиотерапевтиците имат важни странични ефекти, така:

повечето причиняват миелосупресия и панцитопения
цисплатин и карбоплатин са нефротоксични, ототоксични
доксорубицин е кардиотоксичен, етопозидът и доксорубицин са канцерогенни
умственото развитие и инициирането на речта често са засегнати.

прогноза благоприятна е при пълна резекция и адювантна химиотерапия, като 5-годишната преживяемост е 100%. Пациентите с благоприятна хистология и ниска митотична честота с пълна резекция вече не се нуждаят от химиотерапия.
Други заболявания са резултат от предракови състояния, интервенционни усложнения или токсични ефекти на химиотерапията.

Публикувано на 02-07-2014 | Посещения: 2324 | библиография