Пътуваща медицина
Олаф Русоке-Дирих
Обобщение
Зоните за гмуркане често са в екзотични, субтропични или тропически райони. В допълнение към съветите за гмуркане, водолазният лекар трябва да предостави и информация за болестите и тяхната профилактика.
Преди да пътувате до други страни, трябва да получите подробни съвети за пътуване от лекар (табл. 30.1). Не само трябва да се обсъждат специфичните за страната заболявания, но трябва да се дадат и общи медицински съвети за пътуването.
| Минимален риск | Възраст 40, затлъстяване, остро възпаление, лека операция 30,2). Инкубационното време варира в зависимост от патогена. Симптомите могат да се появят след няколко седмици, но също и след няколко месеца или дори след една година (P. vivax или от време на време P. ovale). Маларията може да бъде разделена на 3 различни форми: |
малария терциана: Патоген; P. vivax и P. ovale; Треска през ден с интервал без ден, спонтанно излекуване след максимум 5 години
малария квартана: Патоген: П. малария; Треска на всеки трети ден с двудневен интервал без треска, без спонтанно излекуване
малария тропика: Патоген: P. falciparum, неправилен ритъм на треска поради липса на синхронизация на размножаването на паразитите, тежка форма (малария малигна) с висока смъртност, рецидиви до 2 години
| Треска, студени тръпки | Мътност на съзнанието, объркване, кома, GCS 3 mg/dl или 50 µmol/l) |
| Диафореза | Бъбречна недостатъчност (креатин> 265 μmol/l, урея> 20 mmol/l); Олигурия (2/d |
| главоболие | Хиперпаразитемия> 2% |
| Повръщане, гадене | Крайна слабост (има нужда от помощ, за да седне) |
| диария | Задух (белодробен оток, циркулаторен шок) SaO2 30/min |
| Загуба на апетит | Ацидоза (рН 15% (деца) и> 20% (възрастни) |
| Разширяване на черния дроб и далака | Тежка анемия (Hb 2% съмнение за сложна малария. PCR тест за плазмодиева ДНК в момента е твърде скъп и отнема твърде много време (24 часа), за да се използва практически като единствен тест. Тестът за плазмодиевите антитела е подходящ не в началната фаза, тъй като антителата могат да бъдат открити само след 6–10 дни. Полезно е само ретроспективно да се открие непрозрачна инфекция. Необходими са редовни проверки на кръвната картина и бъбречната функция и екскрецията. Ако е включено дишане, рентгеновата снимка е Необходим е бял дроб. |
дейности
Лечението зависи от тежестта и патогена. В a сложна малария Приемането на стационар в интензивното отделение трябва да се извърши, ако е изпълнен един или повече от следните критерии:
Невъзможност за приемане на лекарства през устата
Натоварване с патогенни еритроцити> 2%
Тежки симптоми на малария (вижте таблицата по-горе)
Лечението на сложна малария е:
Artesunates (одобрено само в някои страни): 2,4 mg/kg/телесно тегло i.v.; първа доза при прием, повторена след 12 и 24 часа, минимална продължителност на терапията 24 часа, след това веднъж дневно, докато е възможна перорална терапия.
комбинация на хинин дихидрохлорид + доксициклин или клиндамицин:
Първа доза: 20 mg/kg/телесно тегло i.v. над 4 часа или 7 mg/kg/телесно тегло i.v. в продължение на 30 минути с последващо приложение на 10 mg/kg/телесно тегло i.v. над 4 часа.
Изключение: ако пациентът е получил 3 или повече дози хинин през последните 48 часа, или мефлохинова профилактика през последните 24 часа, или лечение с мефлохин през последните 3 дни.
Поддържаща терапия: 10 mg/kg/телесно тегло i.v. Над 4 часа три пъти на ден, започвайки 4 часа след края на първата доза.
100 mg i.v. два пъти дневно в продължение на 7 дни (iv или орално)
Последваща доза: 5 mg/kg/телесно тегло на всеки 8 часа в продължение на 7 дни (ivv или перорално)
Ако състоянието се подобри, пълният цикъл на перорална терапия преминава към неусложнена терапия на малария (Riamet ® или хинин с доксицилин или клинамицин).
В неусложнена малария Показано е стационарно лечение в нормалното отделение. Изключение може да се направи за инфекции с P. vovax или P. ovale. Трябва да се обмисли близка амбулаторна терапия за тези патогени при следните условия:
Натоварване с патогенни еритроцити от 12 месеца
Възможност за прием на лекарството през устата
P. falciparum изключен
Клинично стабилен при медикаментозна терапия за последните 24 часа
Необходима е кръвна намазка всеки ден по време на лечението. Пациентът може да бъде изписан, ако се понася орална терапия, настъпва клинично подобрение и заразяване с паразити отшумява. Седмица и месец след освобождаването от отговор трябва да се повтори цитонамазката. В някои страни примахинът е одобрен като ерадикационна терапия. Тъй като примахинът причинява хемолиза при дефицит на G-6 PD, преди лечението трябва да се извърши определяне на G-6 PD. Метхемоглобинемия може да бъде причинена при деца. При P. falciparum, P малария и P. knowlesi, primaquine 45 mg може да се прилага еднократно за стерилизация на гаметоцитите. Ако маларията е причинена от P. vivax или P. ovale или ако се подозира коинфекция с тези патогени, може да се проведе 14-дневна терапия с 15 mg примахин два пъти дневно.
Лечение на неусложнена малария според CDC:
Artemether 20 mg + Lumefoantrine 120 mg (Riamet Ⓡ ): 4 таблетки (съответната доза за деца: 5–14 kg: 1 таблетка; 15–24 kg: 2 таблетки; 25–34 kg: 3 таблетки) на следните интервали: 0, 8, 24, 36, 48 и 60 часа; P. falciparum, място на действие: предотвратява синтеза на нуклеинова киселина и протеини
Atovaquone 250 mg + Porguanil 100 mg (Malorone Ⓡ ): 4 таблетки (съответна доза за деца: 11-20 кг: 1 таблетка; 21-30 кг: 2 таблетки; 31-40 кг: 3 таблетки) с храна с високо съдържание на мазнини или мляко, всеки ден в продължение на 3 дни P. vivax (Папуа Нова Гвинея и Индонезия), P. falciparum, място на действие: atovaquone предотвратява електронен транспорт в митохондриите, прогуанил предотвратява ензимния синтез в паразита и по този начин растежа на паразитите
Мефлохин (Lariam Ⓡ ): 1-ва доза 750 mg, 2-ра доза 500 mg (6 - 8 часа след 1-ва доза), 3-та доза 250 mg (само за телесно тегло> 60 kg, 6 - 8 h след 3-та доза); P. falciparum, P. vivax, място на действие: шизонтоцид
Хлорохин: Доза 1-ви ден 10 mg/kg/телесно тегло, 2-ри ден 10 mg/kg/телесно тегло, 3-ти ден 5 mg/kg/телесно тегло; P. malariae, P. knowlesi и P. falciparum (ако няма хлорохинова резистентност), място на действие: еритроцити, неизвестен механизъм
Хлорохин + Примакин (с нормален G-6 PD); Хлорохин: доза 1-ви ден 10 mg/kg/телесно тегло, 2-ри ден 10 mg/kg/телесно тегло, 3-ти ден 5 mg/kg/телесно тегло, място на действие: еритроцит; Примакин: 15 mg два пъти дневно в продължение на 14 дни (възрастни), 0,25-0,5 mg/kg/телесно тегло дневно в продължение на 14 дни (деца); ovale, P. vivax (всички държави с изключение на Папуа Нова Гвинея или Индонезия и без устойчивост на хлорохин), място на действие: екстра-еритроцитна, предотвратява митохондриите от плазмодий
Комбинирана терапия (Изключение за пациенти, които са приемали Малорон Ⓡ като профилактика); P. falciparum, P. vivax (Папуа Нова Гвинея и Индонезия):
Хинин сулфат: 600 mg (деца 10 mg/kg/телесно тегло) три пъти дневно в продължение на 7 дни, място на действие: неизвестно, вероятно предотвратява транскрипцията/репликацията на плазмодиева ДНК
Доксициклин: 100 mg два пъти дневно или клиндамицин 300 mg (деца 5 mg/kg/телесно тегло) три пъти дневно в продължение на 7 дни, място на действие: предотвратява синтеза на протеин чрез свързване с 50-те рибозомни субединици, вероятно блокира дисоциацията на пептидил t-РНК върху рибозомите
Климдамицин 20 mg/kg/телесно тегло три пъти дневно в продължение на 7 дни, място на действие: предотвратява синтеза на протеин чрез свързване към субединицата на 30-те и 50-те рибозоми
профилактика
Профилактика на експозиция
Преди ваканцията трябва да се направи консултация с лекаря, за да се оцени рискът от малария в страната на пътуване (фиг. 30.1). В почти всички тропически райони съществува риск от заразяване с малария. В обичайните туристически райони рискът обикновено е нисък, но все пак е възможен. Еднодневните екскурзии до отдалечени райони представляват особен риск. Някои райони имат огнище на малария и следователно трябва да се избягват. Обикновено трябва да се избягват ухапвания от комари. Комарите са активни през нощта и особено при изгрев и залез. Възможни са обаче ухапвания от комари през целия ден. Ризи с дълги ръкави, дълги панталони и затворени обувки покриват кожата и предлагат защита срещу ужилвания. Отблъскващите насекоми репеленти за кожа и облекло предлагат допълнителна защита. По-високите концентрации предлагат по-добра и по-дълга защита. Продължителността на защитата обаче трае само 1-2 часа. Продуктите с бавно освобождаване могат да увеличат продължителността на своите ефекти. Комарите избягват климатизирани стаи. Пръскането на инсектициди из стаята също прогонва комарите. Леглото винаги трябва да има мрежа против комари.
Хемопрофилактика
Хемопрофилактиката е важна, тъй като основната причина за смъртност от малария е лошата хемопрофилактика. Има няколко лекарства за химиопрофилактика. Вие сте зависими от района на пътуване, тъй като има резистентност към някои лекарства. Те също се различават по отношение на страничните ефекти, продължителността на приложението и разходите.
Хлорохин: шизонтоцид; 300 mg (80 kg телесно тегло)/седмица, започвайки една седмица преди влизане до 4 седмици след напускане на зоната на маларията; Странични ефекти: стомашно-чревни оплаквания, фотосенсибилизация, хемолиза (в случай на дефицит на G-6 PD), с дългосрочна употреба невропатия, кардиомиопатия, увреждане на очите (отлагания в роговицата и необратима ретинопатия), тесен терапевтичен диапазон (стриктно спазване на дозата)
Доксициклин: Хемопрофилактика за P. falciparum с мефлохинова резистентност, 100 mg/ден, 2 дни преди влизане и 4 седмици след напускане на маларийната зона; Странични ефекти: стомашно-чревни оплаквания, фотосенсибилизация, бременност, кърмене и деца 30.2), особено Азия и Южна Америка. Всяка година има около 50–100 милиона случая и около 100 000 със сериозни усложнения. Има 10% смъртност, но може да бъде намалена до 1% с навременна диагностика и лечение. Има повишен риск за деца под 15-годишна възраст и хора с анамнеза за денга. Вирусът на денга се предава от комари (Aedes aegypti). Този комар ухапва както през деня, така и по здрач.
Симптоми
Инкубационният период е 2-10 дни. По-голямата част от инфекциите са асимптоматични или само с леки симптоми. Денгата обаче може да има и тежко протичане. Важно е лекуващият лекар да запомни, че критичната фаза започва след първоначалния защитник, през който пациентът трябва да бъде внимателно наблюдаван. Болестта преминава през 3 етапа (Таблица 30.3):
Трескава сцена (1-ви - 3-ти ден): Внезапна висока температура до 40 ºC с възможна брадикардия, миалгия, особено гръбначен стълб, ръце и крака („треска на треска“), главоболие, ретробулбарна болка, втрисане, метален/горчив вкус в устата, повръщане, дехидратация
Критичен етап (4-ти - 5-ти ден): Defever, последвано от леко повишаване на температурата, левкопения, обрив (грубо петнисто сливане), петехии, лимфаденопатия; Тежко протичане на денга: коремна болка, спонтанно кървене, загуба на течност в перитонеалното пространство („изтичане на плазма“), плеврален излив, уголемяване на черния дроб (≥2 cm), бързо покачване на хематокрит и спадане на тромбоцитите, шок (Денга хеморагичен шок = DHS или синдром на денга шок = DSS ), повишена склонност към кървене (хеморагична треска от денга = DHF), органна недостатъчност (особено черен дроб)
Възстановителен етап (6-ти дни до няколко седмици): Риск от претоварване с течности, тъй като екстраваскуларната течност се реабсорбира и интравенозното приложение на течност не намалява във времето. Може да последва дълга фаза на възстановяване с умора и депресия. Обикновено обаче няма последствия след болестта на денга и съдовите промени регресират.
| треска | Изтичане на плазма | Начален шок | Явен шок |
| Положителен тест за маншет за кръвно налягане | Спонтанно кървене (кожа, епистаксис) | Дисеминирана интраваскуларна коагулация/съсирване (DIC) | Силно кървене |
| По-висока пропускливост на съдовите стени | |||
| Хепатомегалия | |||
| Тромбоцитопения |
дейности
Диагнозата на денга може да бъде открита с помощта на PCR в началната фаза и използване на IgM и IgG няколко дни по-късно. Хематокрит, параметри на коагулацията, левкоцити и тромбоцити трябва да се извършват редовно ежедневно. Тромбоцитите 3 могат да бъдат показателни за DHF. При съмнение за плеврален излив трябва да се направи рентгенова снимка на белия дроб. Петехиите могат да бъдат провокирани с помощта на маншет за кръвно налягане (средно налягане между систолното и диастолното налягане за 5 минути). Признаците на екстраваскуларна загуба на течности могат да включват> 20% увеличение на хематокрита, плеврален излив, асцит или хипопротеинемия. Спадът на хематокрит> 20% след приложение на течности може да е признак на излишна течност.
Терапията зависи от тежестта. Необходим е внимателен, сплотен баланс на течности и кръвна картина. Ако е необходимо, DIC, загуба на кръв и шок трябва да бъдат лекувани.
Чикунгуня
Подобно на денга, чикунгунята е болест, която се предава от комари (Aedes aegypti/тропици и субтропици и Aedes albictus/по-студени региони, фиг. 30.3).
Тези комари хапят ден и нощ, но най-вече рано сутрин и късно следобед. Инкубационният период е между 2–12 дни. Симптомите са подобни на тези при болестта на денга. Пациентът има внезапно повишаване на температурата с главоболие, обрив, умора, силна болка в крайниците и мускулите. Засегнатите стави често се подуват. Симптомите обикновено продължават няколко дни, но могат да продължат седмици до години. Болестта обикновено се преодолява без последствия. Може да се определи в началната фаза с помощта на RT-PCR и вирусологични методи. По-късно може да се диагностицира с помощта на IgM и IgG. IgM достига най-високата си стойност след 3-5 седмици и може да бъде открит до 2 месеца. Лечението включва само лекарства за болка.
Жълта треска
Жълтата треска е болест, която се предава от комара Aedes aegypti и други комари или кърлежи. Патогенът е РНК-съдържащ флавивирус. Жълтата треска има висока смъртност до 50%. Той има приблизително 2 000 000 заболявания годишно с приблизително 30 000 смъртни случая. 90% от болестите се срещат в Африка, останалите 10% в Южна Америка.
Предаването дойде в джунглата чрез заразени с маймуни комари, в района на савана и в градските райони. Наред с другите комари, родът Aedes aegypti е отговорен главно за предаването.
Абсолютни противопоказания са:
Алергия към ваксината или яйчен протеин
Безсимптомна HIV инфекция и CD4 + Т лимфоцити 200–499/mm 3 (15–24% от общия брой при деца под 6-годишна възраст)
Болести на стомашно-чревния тракт
Салмонела (Salmonella typhimurium + enteritidis)
Резервоар: животни за клане, птици, ястия с яйца
Клиника: треска, повръщане, диария, евентуално слуз и кръв в изпражненията
Терапия: симптоматична, ко-тримоксазол, амоксицилин с клавуланова киселина